Vor einiger Zeit nahm ich an einer Auftaktveranstaltung für einen Zusammenschluss von Organisationen teil, die sich vor Ort für Menschen mit Problemen im Zusammenhang mit Obdachlosigkeit, Sucht, Straffälligkeit und psychischer Gesundheit einsetzen. Kurz vor Beginn stellte ich mich zwei Frauen mittleren Alters vor, die zufällig in einem nahe gelegenen Hostel arbeiteten. Was mir von diesem Gespräch vor allem in Erinnerung geblieben ist, ist ihre Bemerkung zum Thema psychische Gesundheit in ihrem Arbeitsbereich:
„Wenn man das einmal hat, wird man nicht mehr gesund.“
Ich sagte nichts. Ich konnte nichts sagen. Aber in gewisser Weise hatten sie Recht, denn allzu oft scheint dies der Weg zu sein, den Nutzer psychischer Hilfesysteme gehen. Sie werden nicht gesund.
Psychiatrische Behandlungen werden oft mit Behinderung und manchmal sogar mit schlechteren Prognosen in Verbindung gebracht. Um diesen Trends entgegenzuwirken, ist es meiner Meinung nach unerlässlich, die Dynamiken zu verstehen, die dazu führen, dass Fachleute im Bereich der psychischen Gesundheit unbeabsichtigt zu iatrogenen Schäden beitragen.
Ich versuche hier, einige dieser Dynamiken anzusprechen. Meiner Ansicht nach beruhen sie hauptsächlich auf
- den oft stillschweigenden Annahmen, die über Menschen mit psychischen Symptomen getroffen werden, und der Gefahr, die von diesen Annahmen ausgeht.
- der mangelnden Anerkennung der gesamten Bandbreite der Auswirkungen und Folgen der Verschreibung von Psychopharmaka in der Praxis.
Da es hier um unbeabsichtigte Schäden geht, werde ich nicht auf Themen wie Zwangsmaßnahmen, Nötigung oder Missbrauch eingehen. Auch werde ich mich hier nicht mit offensichtlicheren Beispielen für schlechte Praxis oder Fahrlässigkeit befassen – die vielleicht auf mangelnde Sorgfalt bei der Überprüfung von Krankenakten oder der Befolgung von Leitlinien zurückzuführen sind. Zum Beispiel wenn Medikamente, die sich für Patient:innen bereits als „nicht therapeutisch” erwiesen haben, erneut verschrieben werden oder wenn ein kontraindiziertes Medikament verschrieben wird.
Mein Fokus liegt hier auf Schäden, die auftreten können, wenn die Behandlung mehr oder weniger dem „Standard der Versorgung” gemäß den einschlägigen Berufsverbänden entspricht.
Ich glaube zwar nicht, dass dieser Aspekt iatrogener Schäden ohne umfassendere Änderungen in der Regulierung des Pharmasektors angemessen angegangen werden kann, aber es sollten Kontrollen gegen die Kommerzialisierung der Gesundheitsforschung eingeführt werden. Ich werde nicht versuchen, das zu ergänzen, was andere, die besser als ich dazu in der Lage sind, bereits über bestimmte Praktiken der Pharmaindustrie dokumentiert haben.
Das ist sozusagen ein Problem auf der Angebotsseite. Wie sieht es mit der Nachfrage nach psychiatrischen Hilfsangeboten aus?
Nun, diese Nachfrage entsteht in der Gesellschaft und spiegelt natürlich tendenziell soziale Probleme wider. In den letzten zehn Jahren ist die ironische, scherzhafte Diagnose des „Shit-Life-Syndroms” in die öffentliche Debatte eingegangen. Damit geht die Einsicht überlasteter Hausärzt:innen sowie anderer Behandelnder einher, dass sich Probleme — die aus Armut oder extrem belastenden persönlichen Lebensumständen resultieren — nicht angemessen lösen lassen, indem man schlicht ein Antidepressivum verschreibt. Und dass ein solches Vorgehen häufig nicht unangebracht ist. Die dahinterstehende Idee impliziert, dass die Gesellschaft die Schwierigkeiten des Lebens, mit denen ihre Mitglieder konfrontiert sind, in übermäßigem Maße „übermedikalisiert” hat.
Viele Faktoren haben zu dieser „Übermedikalisierung” beigetragen. Ein Faktor, auf den einige kritische Kommentare hingewiesen haben, ist jedoch die Verwendung von symptomorientierten Bewertungsskalen für Probleme wie Depressionen, Angstzustände oder ADHS. Diese Instrumente können Menschen, die eigentlich gesund sind, aber mit Herausforderungen in ihrem Leben zu kämpfen haben, als diagnostizierbar psychisch erkrankt einstufen. Dies führt dazu, dass mehr Antidepressiva, Anxiolytika oder Stimulanzien verschrieben werden, als eigentlich gerechtfertigt ist.
Dieser Ansicht zufolge „führen symptomorientierte Logiken zu überhöhten Prävalenzschätzungen …”
Meine Intuition sagt mir, dass diese überhöhte Prävalenz sowohl auf den Ursprung solcher „Symptome” als auch auf die Natur der gängigen Annahmen über Diagnosen zurückzuführen ist. Im Wesentlichen bedeutet dies:
- „Symptome” können mehrere Ursachen haben.
- Eine Diagnose führt sie jedoch in der Regel auf eine einzige Erkrankung zurück.
Wenn man diese beiden Merkmale zusammennimmt, kann man hoffentlich erkennen, wie es zu einer Überbewertung der Häufigkeit einer Diagnose kommen kann.
Diese kritischen Kommentare haben im Allgemeinen auf die Rolle von Eigeninteressen bei der Schaffung und Aufrechterhaltung der Verwendung dieser Instrumente hingewiesen. Tatsächlich wurden die Fragebögen GAD7 und PHQ-9 von psychiatrischen Experten im Auftrag von Pfizer formuliert.
Wenn Sie solche Fragebögen bei einem Besuch bei Hausärzt:innen oder in einer anderen Behandlungseinrichtung ausfüllen, kann Ihnen nach einer zehn- oder fünfzehnminütigen Konsultation ein SSRI (das Mittel der Wahl unter den als „Antidepressiva” verwendeten Medikamenten) verschrieben werden. In den 1990er Jahren versprachen sie uns, mit Prozac und ähnlichen Medikamenten die Antwort auf die Unglücksfälle des Lebens gefunden zu haben.
Die Einnahme eines SSRI kann Sie durchaus aktivieren, Ihnen neuen Schwung verleihen oder Ihre Sorgen verdrängen. Dies geht jedoch mit einigen besorgniserregenden, sogar alarmierenden möglichen Nebenwirkungen einher. Es gibt Zusammenhänge mit Impulsivität, Aggressivität, Suizid, Enthemmung, Unbeständigkeit, emotionaler Abstumpfung oder Gleichgültigkeit gegenüber anderen, Verlust der Sensibilität …
Wie seit den 1990er Jahren immer deutlicher wird, besteht nach der Verschreibung dieser Medikamente ein erhöhtes Risiko, manische und/oder psychotische Symptome zu entwickeln. Andere verschreibungspflichtige Medikamente, die Manie oder Psychosen auslösen können, sind beispielsweise Ritalin oder Adderall, die bei ADHS eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um Amphetamine mit dopaminerger Wirkung. Laut dieser aktuellen Studie ist die Wahrscheinlichkeit, nach der Einnahme von Adderall eine Psychose zu entwickeln, fünfmal höher.
„Entlarvung”
Wenn Sie tatsächlich eine solche Episode erleiden, sagen Ihnen die Ärzt:innen möglicherweise, dass das SSRI Ihre „latente bipolare Störung” (oder latente … Störung) „entlarvt” hat. Damit wird offenbar impliziert, dass Sie tatsächlich schon immer eine latente bipolare Störung hatten. Und dass Sie zuvor nicht richtig diagnostiziert wurden. Aber nach dieser „Entlarvung” haben Sie nun glücklicherweise Ihre wahre Diagnose erhalten!
Aber hätten sie nicht einfach sagen können: „Sie scheinen überdurchschnittlich empfindlich auf die aktivierende Wirkung von SSRI (etc.) zu reagieren.”
In jedem Fall wären Sie von einem leichteren Beschwerdebild zu einer schwerwiegenderen Diagnose und damit zu einer intensiveren Beurteilung durch die Behandler gekommen. Wahrscheinlich wird Ihnen nun eine zusätzliche Medikamentengruppe verschrieben, wie z. B. ein „Stimmungsstabilisator”.
Hybriddiagnosen und Polypharmazie
In einem Fall, in dem eine Person, die wegen einer Depression mit einem SSRI behandelt wird, eine solche Episode entwickelt und beispielsweise als jemand mit „manischen Symptomen mit einem gewissen Maß an psychotischer Störung“ eingeschätzt wird, würde dies sehr wahrscheinlich zur Vergabe der Diagnose „schizoaffektive Störung“ führen – einer Diagnose, die einen Graubereich zwischen „Schizophrenie“ und „bipolarer Störung“ impliziert.
Wie dem auch sei, das praktische Ergebnis einer schizoaffektiven Diagnose wird wahrscheinlich die Verschreibung von zwei oder drei verschiedenen Medikamenten für die weitere Behandlung sein: „Stimmungsstabilisatoren“ und „Antipsychotika“ und vielleicht ein SSRI oder SNRI.
„Antipsychotikum” ist, wie Prof. Joanna Moncrieff festgestellt hat, eigentlich ein Marketingbegriff für Medikamente, die auch als „Neuroleptika” oder „starke Beruhigungsmittel” bekannt sind. Ähnlich verhält es sich mit dem Begriff „Stimmungsstabilisator”, der auch für „Antiepileptika” oder „Antikonvulsiva” verwendet wird. Beide Medikamentenklassen wirken im Allgemeinen als Suppressiva des zentralen Nervensystems und haben ihre eigenen Nebenwirkungen und möglichen Morbiditäten.
Das würde also potenziell drei Arten von Nebenwirkungen für diejenigen bedeuten, die sich in einem solchen Erhaltungsbehandlungsprogramm befinden.
Die Auswirkungen nur einer dieser Wirkstoffklassen: Neuroleptika
Mit der Zeit werden Sie vielleicht feststellen, wie ich nach meinem ersten Klinikaufenthalt, dass Sie mehr schlafen und essen als gewöhnlich, wenig Interesse daran haben, auszugehen, sich leer fühlen, nicht viel zu sagen haben und eine „verarmte” – flache oder undeutliche – Sprache haben.
Solche Auswirkungen werden von vielen, darunter möglicherweise auch Freunden und Familienmitgliedern, nicht als Nebenwirkungen von Beruhigungsmitteln angesehen, sondern als Bestätigung Ihrer Krankheit. Tatsächlich werden die äußeren Auswirkungen einer Neuroleptika-Behandlung aus klinischer Sicht sehr wahrscheinlich als „negative Symptome” einer schizophrenen Störung angesehen.
Dr. Peter Breggin argumentierte, dass die Folge der fortgesetzten Einnahme solcher Präparate das ist, was er als chronische Hirnschädigung bezeichnet.
Neben anderen Risiken können sie potenziell tödliche Auswirkungen auf das Herz haben. Obwohl vor der Verwendung dieser Medikamente in der Allgemeinbevölkerung gewarnt wird, werden sie aufgrund ihrer beruhigenden Wirkung manchmal bei der Behandlung von Gefängnisinsassen eingesetzt. Ein Antipsychotikum, „Seroquel”, kann sogar zu einem „Medikament der Wahl” werden. Manche Menschen nehmen es, um in einer stressigen Umgebung durchschlafen zu können.
Meine eigene Erfahrung mit der Einnahme als Erhaltungstherapie war, dass ich leicht bis zu 12 Stunden schlafen konnte und mich nach dem Aufstehen immer noch benommen fühlte.
Das Leben als ambulanter Patient
Wenn man auf einer alltagsnahen Ebene über die Herausforderungen nachdenkt, mit denen Nutzer:innen von Hilfsangeboten konfrontiert sind, wird deutlich, dass die Gesellschaft widersprüchliche Anforderungen an sie stellt. Es ist naheliegend, dass Familien von jungen Menschen erwarten, sie sollten „etwas aus sich machen“. Und auch die britische Regierung erwartet inzwischen von den psychosozialen Diensten, Zielvorgaben im Hinblick auf Beschäftigungsfähigkeit zu erfüllen – indem sie ihre Patient:innen etwa an Arbeitscoaching-Programme, ehrenamtliche Tätigkeiten und Ähnliches weitervermitteln.
Aber wie kann man von Nutzer:innen von Hilfsangeboten erwarten, dass sie Termine wahrnehmen, geschweige denn einen Job suchen und ihren Haushalt führen, wenn sie 12 Stunden am Tag schlafen?
Ambulante Patient:innen scheinen effektiv vor einem Dilemma zu stehen:
- Die Erhaltungstherapie befolgen: Die Einschränkungen und potenziellen langfristigen Gesundheitsrisiken akzeptieren. (Ich muss zugeben, dass einige, die dies tun, ein relativ stabiles Leben führen und die Vorteile einer Vollzeitbeschäftigung genießen. Allerdings habe ich den Eindruck, dass diese Gruppe in der Regel über ein starkes Unterstützungsnetzwerk verfügt.)
- Oder das Risiko eingehen, sich nicht daran zu halten: Was mit potenziellen Komplikationen einhergeht, die nicht leicht zu bewältigen sind.
Die kumulative Wirkung einer längeren Behandlung mit Neuroleptika führt dazu, dass das Gehirn eine gewisse Neigung zu dopaminerger Überempfindlichkeit (oder „Supersensibilität”) entwickelt. Aufgrund der kompensatorischen Anpassung des Gehirns an die Blockade der Dopaminrezeptoren wachsen mehr Rezeptoren. Dies führt zu einer erhöhten Dichte in bestimmten Teilen des Gehirns.
Sollten Sie also die „Nebenwirkungen” der Medikamente als unangenehm oder hinderlich für Ihr Leben empfinden und nichts über die erworbene „dopaminerge Überempfindlichkeit” wissen (warum sollten Sie auch?), entscheiden Sie sich möglicherweise dafür, die Medikamente abzusetzen. Dann müssen Sie wahrscheinlich mit den Folgen eines effektiven Anstiegs der dopaminergen Signalübertragung rechnen und erleben neben anderen, eher somatischen Entzugssymptomen auch eine sogenannte „Rebound-Psychose”.
In Behandlungszentren werden solche Ereignisse in der Regel nicht als Entzugserscheinungen verstanden. Vielmehr werden sie als „Rückfall” der Erkrankung bewertet, für die Ihnen Antipsychotika verschrieben wurden. Oder vielleicht werden diese Auswirkungen einer neuen Erkrankung zugeschrieben, die Sie nun zusätzlich zu Ihrer bereits bestehenden Diagnose haben sollen.
Doch selbst wenn man die Medikamente nicht absetzt, führt diese kompensatorische Vermehrung von Dopaminrezeptoren zu einer potenziellen Sensibilisierung, die weiterhin unter der Oberfläche vorhanden ist und die Anfälligkeit für Stress und/oder andere Schwankungen des Nervensystems vermutlich erhöht hat; dazu zählen beispielsweise auch die Wirkungen bestimmter Substanzen (illegaler oder anderer Art), die auf das dopaminerge oder serotonerge System einwirken. Jegliches „Herumprobieren“ ist dann deutlich eher geeignet, eine anhaltende Episode auszulösen. Solche Ereignisse werden von den Diensten wiederum mit hoher Wahrscheinlichkeit als „Rückfälle“ oder als Auftreten eines weiteren diagnostizierbaren Merkmals einer schweren psychischen Erkrankung behandelt.
Nehmen wir jedoch an, Sie verhalten sich vorbildlich – Sie nehmen weiterhin Ihre Neuroleptika ein und vermeiden den Konsum anderer Drogen. Da Sie unter Symptomen wie Antriebslosigkeit, Gedächtnisverlust, Sprachstörungen, ausdruckslosem Gesicht usw. leiden, beschließt Ihr klinisches Team, Sie auf ein anderes „Antipsychotikum” umzustellen. Die Ausschleichphase des alten Medikaments und die Einführung des neuen würden wahrscheinlich in relativ kurzer Zeit, vielleicht höchstens zwei Wochen, erfolgen.
Unter den Optionen war Aripiprazol (Abilify) die erste Wahl für jüngere Männer mit „schizophreniformer” Diagnose. Es wurde als Medikament mit geringen Nebenwirkungen vermarktet und hatte 2013–2014 den größten Marktanteil in den USA.
Abilify wurde damit beworben, dass es die mit positiven Symptomen verbundenen Gehirnsysteme herunterreguliert und gleichzeitig die mit negativen Symptomen verbundenen Schaltkreise hochreguliert. Die Dinge verliefen jedoch nicht so reibungslos.
Im Gegensatz zu den meisten Antipsychotika, die Dopaminrezeptorantagonisten sind, gilt es als „partieller Dopaminagonist“ – manchmal wird es auch als „regulierend“ statt als blockierend beschrieben. Es hat eine gewisse „Affinität“ zu den Rezeptoren und aktiviert diese bis zu einem gewissen Grad.
Wenn jemand, der eine dopaminerge Überempfindlichkeit entwickelt hat, ziemlich abrupt auf einen partiellen Agonisten umgestellt wird, sind Probleme wahrscheinlich, darunter Akathisie (starke Unruhe), Zwänge und Erregung. Ich würde vermuten, dass ein großer Teil der Menschen, denen Abilify verschrieben wurde, zuvor durch die Einnahme von Standardmedikamenten, die den D2-Rezeptor blockieren, vorsensibilisiert worden war. Dies könnte das Nebenwirkungsprofil des Medikaments möglicherweise verschlimmern.
Wenn Sie instabil sind oder sich in einer Lebenskrise befinden, sind Akathisie-Symptome, Schlaflosigkeit und Zittern wahrscheinlich nicht hilfreich und können sogar zu Suizid führen.
Für Mitarbeiter in psychiatrischen Einrichtungen wäre es jedoch recht einfach, Akathisie-Symptome fälschlicherweise als Folge einer Angststörung oder vielleicht als Stress aufgrund paranoider Wahnvorstellungen zu interpretieren. Dies gilt insbesondere, wenn diese Mitarbeiter sich der potenziellen Nebenwirkungen der Einnahme des Medikaments nicht bewusst sind.
Es gibt eine gewisse Überschneidung zwischen den Symptomen, die in dieser Bewertungsskala für Akathisie bewertet werden, und beispielsweise denen, die in der GAD7-Angstskala zu finden sind, was darauf hindeutet, dass Nebenwirkungen (oder Entzugserscheinungen) von Medikamenten möglicherweise falsch interpretiert werden könnten. Ähnliche Überschneidungen zwischen den Wirkungen von verschreibungspflichtigen Medikamenten und den Symptomen anderer Diagnosen sind ebenfalls zu finden.
Selbstmedikation – das Problem aufschieben
Unangenehme Nebenwirkungen und Folgeerscheinungen von verschreibungspflichtigen Medikamenten können zu „Selbstmedikation” führen. Selbst bei leichteren Formen der Akathisie – die möglicherweise auf Veränderungen zurückzuführen sind, die durch die Einnahme von Psychopharmaka in der Vergangenheit verursacht wurden – suchen Patient:innen möglicherweise Linderung durch Alkoholkonsum, Benzodiazepine usw.
Wie David Healy in einer seiner Präsentationen bemerkte, kann Alkohol eine wirksame Linderung der Akathisie-Symptome sein. Er wies auf die Rolle von SSRI hin, die manche Menschen zum Alkoholismus treiben. Die beruhigende Wirkung des Alkoholkonsums erklärt zweifellos, warum viele Menschen mit komplexen Problemen darauf zurückgreifen, um Gefühle der Unruhe oder Nervosität zu lindern. Natürlich ist dies nur eine vorübergehende Lösung.
Der Griff zu Substanzen, um Unbehagen zu unterdrücken, bedeutet wahrscheinlich, dass Menschen in ihrem aktuellen Lebensmuster stagnieren. Dabei wird die Gefahr eines Rückfalls oder einer Krise wahrscheinlich immer größer.
Psychiatrische Erkrankungen oder Iatrogenese?
Ein wenig beachteter Aspekt pharmakologischer Interventionen besteht darin, dass sie eine gewisse Neigung haben, Phänomene wie „Kindling“ und „Sensibilisierung“ zu verursachen. In deren Folge können selbst scheinbar geringfügige Veränderungen der Konzentration psychotroper oder psychoaktiver Substanzen, hormonelle Schwankungen oder Veränderungen im Umfeld der Patientinnen und Patienten Krisen auslösen.
Man kann – wie ich David Healy sinngemäß verstehe – argumentieren, dass diese scheinbar abrupten Veränderungen im klinischen Erscheinungsbild, bei denen Menschen „aus heiterem Himmel“ rückfällig werden oder Symptome zeigen, die sie zuvor nicht hatten, durchaus Ausdruck einer (poly-)„medikamenteninduzierten Dysregulation des Nervensystems“ sein könnten. In einem solchen Zusammenhang verschärfen weitere medikamentöse Interventionen die anhaltenden Folgen früherer Behandlungen – statt dass es sich um das plötzliche Wiederauftreten einer rätselhaften psychiatrischen Erkrankung oder um das unvermittelte Entstehen klar abgegrenzter neuer Erkrankungen handelt.
Zumindest ist es meine Auffassung, dass derartige Komplikationen in vielen chronischen und scheinbar schwer behandelbaren Krankheitsverläufen einen zugrunde liegenden roten Faden bilden.
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Teil 2 wird versuchen, einige der umfassenderen kontextuellen Faktoren darzustellen, die diese Trends aufrechterhalten, und flexiblere Ansätze zur Kausalität und Diagnosestellung zu untersuchen.
