Es war einer der meistbeachteten Programmpunkte des diesjährigen Deutschen Psychotherapiekongresses in Berlin: Robert Whitaker, US-amerikanischer Wissenschaftsjournalist und Autor von Anatomy of an Epidemic, hielt die Keynote mit dem Titel „The disease model has failed. Now what?“ („Das biomedizinische Modell ist gescheitert. Was nun?“). Eingeladen von den Organisatoren sprach Whitaker frei, ohne Folien, dafür mit der Präzision eines Reporters, der seit über zwei Jahrzehnten der psychiatrischen Forschungsliteratur auf den Zahn fühlt.
Sein Ausgangspunkt: das Jahr 1980, als die American Psychiatric Association mit der dritten Auflage ihres Diagnostischen und Statistischen Manuals (DSM-III) das sogenannte „medizinische Modell“ psychischer Störungen etablierte. Der damalige APA-Präsident nannte es später „das Buch, das alles veränderte“, und Whitaker stimmt dem ausdrücklich zu: Es habe verändert, wie wir uns selbst verstehen, wie wir unsere Kinder erziehen und über sie denken. Dieses Modell wurde in der Folge in die ganze Welt exportiert.
46 Jahre später, so Whitakers zentrale These, lasse sich die Bilanz dieses Krankheitsmodells anhand der Forschungsliteratur selbst ziehen. Die Bilanz falle eindeutig aus: Dieses Modell ist auf allen Ebenen gescheitert. Die wissenschaftlichen Hypothesen haben sich als falsch erwiesen und die flächendeckende Medikation hat das Leiden vieler Menschen nicht gelindert, sondern chronifiziert.
„Wir sind an einem Punkt angelangt, an dem wir unser Verständnis psychiatrischer Störungen neu durchdenken müssen – und auch unseren Einsatz psychiatrischer Medikamente“, so Whitaker in seiner Eröffnung. Das sei kein Werturteil eines Kritikers von außen, sondern lasse sich Schritt für Schritt aus den eigenen Daten und Aussagen führender Vertreter der Psychiatrie rekonstruieren. Genau diesen roten Faden – von der Einführung der Diagnosekategorien über die Medikamentenforschung bis zu den heutigen Versorgungsdaten – zog Whitaker in seinem Vortrag durch, um am Ende bei der Frage zu landen, die dem Titel seinen zweiten Teil gibt: Was nun?
Die Erzählung vom chemischen Ungleichgewicht
1984 brachte die Psychiaterin Nancy Andreasen, spätere Chefredakteurin des American Journal of Psychiatry, mit ihrem Buch „The Broken Brain“ dieses neue Krankheitsverständnis einer breiten Öffentlichkeit nahe: Psychische Erkrankungen seien Krankheiten wie Diabetes oder Krebs, verursacht durch chemische Ungleichgewichte im Gehirn, die durch Medikamente korrigiert würden. Kurz darauf verbreitete sich die Erzählung, Depression beruhe auf zu wenig Serotonin, Schizophrenie auf zu viel Dopamin – Antidepressiva und Antipsychotika würden diese Imbalancen ausgleichen, „wie Insulin bei Diabetes“.
Whitaker, der selbst in den 1980er- und 1990er-Jahren als Medizinjournalist über diese Erzählung schrieb, machte deutlich, wie verführerisch diese Geschichte war: „Wenn diese Geschichte wahr wäre, würde ich sagen: Das ist der größte Fortschritt der Medizingeschichte.“
Angesichts der Komplexität des menschlichen Gehirns wäre es tatsächlich eine sensationelle Leistung gewesen, das eine Molekül gefunden zu haben, das Psychosen oder Depression verursacht. Seine journalistische Leitfrage sei seither eine andere gewesen: „Ist die Psychiatrie – mithilfe der Pharmaindustrie – eine ehrliche Erzählerin ihrer eigenen Forschung?“ Wie er darlegte, entstand die Serotoninhypothese nicht aus Beobachtungen an erkrankten Menschen, sondern aus der Wirkweise der ersten Antidepressiva auf die Neurotransmission. Eine Wirkungshypothese wurde nachträglich zur Krankheitshypothese umgedeutet, ebenso bei der Dopaminhypothese der Schizophrenie.
Robert Whitaker konstatiert: “Das Ironische ist: Wer ein Antidepressivum nimmt, hatte davor kein gestörtes Serotoninsystem – danach allerdings schon. Das Medikament löst genau das Problem erst aus, das man hypothetisch als Ursache der Depression vermutete.”
Konstrukte statt validierter Krankheiten
Besonders eindrücklich waren die Zitate, die Whitaker aus einer internen DSM-5-Fachrunde um 2010 vortrug: Thomas Insel, damals Direktor des National Institute of Mental Health (NIMH), räumte ein, die Stärke der DSM-Ausgaben liege in ihrer Reliabilität, nicht in ihrer Validität. Nancy Andreasen selbst erklärte, die DSM-Diagnosen hätten der Forschung zwar eine gemeinsame Nomenklatur gegeben, vermutlich aber die falsche. Der Psychiater Joel Paris räumte ein, man wisse schlicht nicht, ob Schizophrenie, Bipolare Störung oder Zwangsstörung „echte“ Krankheiten seien, und Alan Frances, Chefarchitekt des DSM-IV, bezeichnete die Diagnosen später als „bestenfalls praktische Konstrukte“. Wer in den 1990er-Jahren öffentlich an der Validität dieser Diagnosen zweifelte, so Whitaker, sei behandelt worden „wie ein Anhänger der flachen Erde – als stimme etwas nicht mit einem selbst, als sei man kein moderner Mensch“. Seine eigene Zusammenfassung der Beweislage fiel entsprechend nüchtern aus: „Die Hypothese der chemischen Imbalance ist vor Jahrzehnten in sich zusammengefallen. Die diagnostischen Kategorien im DSM werden heute als Konstrukte verstanden, nicht als validierte Krankheiten.”
Was die Langzeitdaten zeigen
Den Kern des Vortrags bildete die Frage nach den Langzeitwirkungen psychiatrischer Medikamente, jenseits der kurzen Zulassungsstudien und Rückfallstudien, auf die sich die Psychiatrie meist stützt. Whitaker zeichnete die Entwicklung seit 1955 nach: Vor Einführung der Antipsychotika hätten nach heutigem Forschungsstand rund zwei Drittel der Patient:innen mit einer Erstdiagnose innerhalb von fünf Jahren wieder selbstständig in der Gemeinde gelebt. Mit den Neuroleptika entstand hingegen das Phänomen der „Drehtür-Psychiatrie“: schnellere Besserung, aber häufigere Rückfälle. Drei vom NIMH finanzierte Studien in den 1970er-Jahren zeigten, dass Patient:innen mit minimalem oder keinem Antipsychotika-Einsatz langfristig besser abschnitten. Der Schizophrenieforscher William Carpenter formulierte daraufhin die Hypothese, Antipsychotika könnten das Gehirn biologisch anfälliger für Rückfälle machen; eine Dopamin-„Übersensibilisierung“, wie sie später von Forschern beschrieben wurde.
Auch die WHO-Vergleichsstudien der 1980er-Jahre, in denen Betroffene in Indien und Nigeria deutlich bessere Verläufe zeigten als in Industrieländern, sprächen laut Whitaker eine ähnliche Sprache: In den Ländern mit den besten Ergebnissen wurden die Medikamente eher akut als dauerhaft eingesetzt. Die Bildgebungsstudien Andreasens aus den 1990er-Jahren zeigten zudem eine Hirnvolumenminderung unter Antipsychotika – ein Effekt, der sich auch bei gesunden Affen reproduzieren ließ und mit vermehrten Negativsymptomen und kognitiven Einbußen einherging. Als bislang aussagekräftigste Langzeitstudie nannte Whitaker die Arbeit von Martin Harrow und Thomas Jobe: Nach anfänglich vergleichbaren Verläufen zeigten unmedikamentierte Patient:innen ab dem dritten Jahr eine deutlich bessere Entwicklung – am Ende eine achtfach höhere Genesungsrate als bei medikamentös behandelten Patient:innen. Eine deutsche Studie aus dem Jahr 2016 mit 48 Patient:innen im Schizophrenie-Spektrum kam laut Whitaker zu ähnlichen Ergebnissen; er verwies zudem auf den deutschen Psychiater Volkmar Aderhold und dessen Leitfaden zum minimalen Neuroleptika-Einsatz.
Bei den Antidepressiva zog Whitaker eine Parallele: Depression galt in den 1970er-Jahren als episodische Störung mit überwiegend günstigem Verlauf; mit der breiten Anwendung von Antidepressiva verschob sich das Bild hin zu Chronizität und Therapieresistenz. Besondere Schärfe bekam sein Vortrag bei der STAR*D-Studie, der größten Antidepressiva-Studie des NIMH: Öffentlich kommuniziert wurde eine Remissionsrate von 70 Prozent nach vier Behandlungsversuchen. Nach Aufdeckung methodischer Verstöße habe die tatsächliche Rate jedoch bei etwa 35 Prozent gelegen, mit einer dokumentierten stabilen Ein-Jahres-Genesungsrate von nur rund drei Prozent. Whitaker zitierte zudem den Mood-Disorder-Forscher Rif El-Mallakh, der für den möglichen Zustand einer durch SSRI ausgelösten chronischen depressiven Verstimmung den Begriff „Tardive Dysphorie“ prägte (El-Mallakh et al., 2011).
Whitaker betonte mehrfach, er zitiere keine „Kritiker von außen“: „Ich zitiere die, die die Politik gestalten – die Spitze des NIMH.“ Einer dieser Verantwortlichen brachte das Paradox auf den Punkt: Es sei „eigentlich eine ziemlich sichere Wette in der Medizin, dass Tod und Behinderung zurückgehen, wenn man mehr Menschen behandelt. Aber bei psychischen Erkrankungen werden heute mehr Menschen mehr denn je behandelt – und trotzdem steigen Tod und Behinderung weiter.“ Whitaker resümierte trocken: „Wie kann mehr Behandlung mit schlechteren Ergebnissen einhergehen?“
Was nun?
Im letzten Teil plädierte Whitaker für Demut statt neuer Gewissheiten: „Man muss bescheiden sein, der Geist ist ein sehr komplexer Ort, und wir wissen wirklich nicht, was psychiatrische Störungen verursacht.“ Menschen seien „sehr emotionale Wesen, reaktionsfähig gegenüber ihrer Umwelt“. Rückschläge im Leben könnten in „eifersüchtige, manische, wahnhafte Spiralen“ führen, doch genau diese Umwelt könne ebenso heilend wirken. Was der Mensch brauche, sei denkbar einfach: „Wir brauchen jemanden zum Lieben und wir müssen geliebt werden. Wir brauchen Sinn im Leben. Wir brauchen Sicherheit im Leben.“
Als Beispiele nannte er die finnische Offene-Dialog-Praxis mit selektivem, zurückhaltendem Medikamenteneinsatz und deutlich verbesserten Langzeitergebnissen, die von Loren Mosher initiierten und heute wiederbelebten Soteria-Häuser (u. a. in Bern, Israel), eine medikamentenfreie Station in Tromsø sowie ehrenamtsbasierte Ansätze in Connecticut, bei denen Betroffene durch Freiwilligenarbeit eine neue Identität jenseits der Patientenrolle finden. Der Psychiater Nassir Ghaemi fasste für Whitaker das Prinzip zusammen: Medikamente so niedrig dosiert und so kurz wie möglich einsetzen. Denn Belege für einen langfristigen Nutzen gebe es nirgends.
So unterschiedlich diese Ansätze im Detail sind, eint sie doch dieselbe Grundhaltung, mit der Whitaker seinen Vortrag beschloss: Er betonte, seine Rolle als Journalist sei es nicht, der Fachwelt vorzuschreiben, welche Konsequenzen aus diesen Befunden zu ziehen seien, sondern schlicht sichtbar zu machen, wie weit die öffentliche Erzählung über psychiatrische Versorgung von dem entfernt ist, was die eigene Forschungsliteratur der Disziplin seit Jahrzehnten dokumentiert.
Den gesamten Vortrag von Robert Whitaker auf dem 5. DPK können Sie sich hier anschauen:
Hier finden Sie Vortragsfolien mit den von Robert Whitaker zitierten Quellen und Studien. Der DPK-Vortrag war eine gekürzte Version dieses Vortrags:
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