Am 15. November 2025 haben wir auf Mad in America einen Artikel über eine niederländische Studie veröffentlicht (zum übersetzen Artikel auf Mad in Deutschland), die die Evidenz dafür stärkt, dass Patient:innen mit einer ersten psychotischen Episode die Möglichkeit erhalten sollten, ihre Neuroleptika (Antipsychotika)-Medikation schrittweise abzusetzen. Die Studie war eine randomisierte klinische Studie (RCT). Nach vier Jahren hatte die Gruppe, die ihre Medikamente ausschleichen ließ, bessere funktionelle Ergebnisse als die Gruppe, die randomisiert eine Standardbehandlung erhielt.
Es ist ermutigend zu sehen, dass eine Studie dieser Art durchgeführt wurde. In klinischen Studien, die die Langzeitergebnisse für Patient:innen mit Schizophrenie und anderen psychotischen Störungen erfassen, ist die Genesungsrate regelmäßig höher bei denjenigen, denen es gelingt, die Einnahme von Neuroleptika zu beenden. Diese Ergebnisse liefern einen überzeugenden Grund, Patient:innen mit einer ersten Episode bei der Reduzierung der Medikamentendosis zu unterstützen, um hoffentlich den Prozentsatz der Patient:innen zu maximieren, die erfolgreich von den Medikamenten entwöhnt werden und gesund bleiben.
In dieser niederländischen Studie führten die Forscher:innen die besseren Ergebnisse der Gruppe, die ihre Medikamentendosis reduzierte, nach vier Jahren nicht auf einen Unterschied in der langfristigen Einnahme von Neuroleptika zurück. Die Interventionsphase endete nach sechs Monaten, danach wurde es eine naturalistische Studie, in der die Patient:innen beider Gruppen ihre Medikamenteneinnahme ändern konnten. Etwas überraschend war, dass nach Ablauf eines Jahres die Einnahme von Neuroleptika in beiden Gruppen während der folgenden drei Jahre recht ähnlich war, mit einer durchschnittlichen Tagesdosis von 4 bis 5 mg Olanzapin-Äquivalenten.
Es gibt jedoch einen „evidenzbasierten” Grund für die Forscher:innen, diese Medikamentenfrage weiter zu untersuchen. Es gab einen Unterschied in der Exposition gegenüber Neuroleptika während des ersten Jahres dieser Studie, und die Diagramme in dieser Studie werfen folgende Frage auf: Lässt ein erstes Jahr der Einnahme von Neuroleptika in Standarddosierung einen schlechten Langzeitverlauf erwarten?
Hier ist die Grafik, die den Unterschied in der Exposition gegenüber Neuroleptika während des ersten Jahres der Studie zeigt. Beide Gruppen begannen mit einer durchschnittlichen Tagesdosis von 9,3 mg Olanzapin, und in den folgenden 12 Monaten wurde die Erhaltungsgruppe mit deutlich höheren Dosen eines Antipsychotikums behandelt als die Ausschleichgruppe. (Der blaue Punkt in der Grafik steht für die Erhaltungsgruppe, der orangefarbene Punkt für die Ausschleichgruppe.)
Es ist mittlerweile allgemein anerkannt, dass die regelmäßige Einnahme von Neuroleptika zu Veränderungen im Gehirn führen kann, die die langfristigen Ergebnisse beeinträchtigen, und zwar auf zwei unterschiedliche Arten.
Erstens blockieren Neuroleptika die Dopaminrezeptoren im Gehirn, was eine kompensatorische Reaktion auslöst, die durch eine Zunahme der Dopaminrezeptoren gekennzeichnet ist. In einer Reihe von Artikeln aus den späten 1970er Jahren berichteten kanadische Forscher:innen, wie diese durch Medikamente verursachte Dopamin-Überempfindlichkeit Patient:innen biologisch anfälliger für Psychosen machen kann. Diese Dopamin-Überempfindlichkeit, so erklärten sie, erhöht das Risiko eines Rückfalls, wenn Patient:innen versuchen, das Medikament abzusetzen, und kann dennoch zu chronischen, schwereren Symptomen führen, wenn Patient:innen weiterhin Neuroleptika einnehmen.
Es gibt Grund zu der Annahme, dass eine höhere Dosis eines Antipsychotikums die Stärke dieser kompensatorischen Reaktion erhöht, und es gibt auch Grund zur Sorge, dass diese Überempfindlichkeit umso eher bestehen bleibt, je länger eine Person dem Medikament ausgesetzt ist, selbst wenn jemand das Medikament ausschleichend absetzt. Dies lässt die Möglichkeit zu, dass in dieser niederländischen Studie bei den Patient:innen in der Erhaltungsphase nach einem Jahr eine Dopamin-Überempfindlichkeit vorliegt, die in der Gruppe mit schrittweiser Reduzierung der Medikamentendosis weniger ausgeprägt ist oder gar nicht auftritt, und dass dieser Unterschied in den folgenden Jahren bestehen bleibt. Wenn dies der Fall ist, könnte man erwarten, dass die Symptomwerte der beiden Gruppen nach dem ersten Jahr etwas auseinandergehen, obwohl sich die tägliche Medikamentendosis danach für beide Gruppen auf eine niedrige Tagesdosis normalisiert hat.
Genau das lässt sich auch in den PANSS-Werten (Positive and Negative Syndrome Scale) für die beiden Gruppen beobachten. Nach Ablauf der 12 Monate verschlechterten sich die PANSS-Werte für die Erhaltungsgruppe, während sie sich für die Gruppe mit schrittweiser Reduzierung der Medikamentendosis verbesserten.
Das zweite iatrogene Element bei Neuroleptika ist, dass sie nachweislich das Gehirnvolumen schrumpfen lassen, wobei diese Schrumpfung meist im ersten Jahr der Einnahme auftritt. Sie ist außerdem dosisabhängig. Darüber hinaus ist diese Schrumpfung, wie Nancy Andreasen und Kolleg:innen berichteten, mit einer Verschlechterung der negativen Symptome, funktionellen Beeinträchtigungen und kognitiven Fähigkeiten verbunden. Diese Ergebnisse zur Schrumpfung des Gehirns deuten darauf hin, dass in dieser Studie die Verringerung des Gehirnvolumens am Ende des ersten Jahres in der Erhaltungsgruppe möglicherweise deutlich größer ist als in der Ausschleichgruppe und dass dieser Unterschied im Gehirnvolumen nach diesem Zeitraum zu einem Unterschied in der globalen Funktionsfähigkeit zwischen den beiden Gruppen führen würde.
Dies geht aus ihrer Grafik zur „globalen Funktionsbewertung” hervor. Die globale Funktionsfähigkeit der Erhaltungsgruppe verschlechtert sich nach dem ersten Jahr stetig, während sich die globale Funktionsfähigkeit in der Ausschleichgruppe nach dem ersten Jahr verbessert, sodass bei den Bewertungen im dritten und vierten Jahr ein signifikanter Unterschied in der globalen Funktionsfähigkeit zwischen den beiden Gruppen besteht.
Dies lässt sich zwar am besten als spekulative Erklärung für den Unterschied in den Ergebnissen beschreiben, dennoch ist die Besorgnis, die sich aus dieser Studie ergibt, leicht nachvollziehbar. Hat die regelmäßige Einnahme von Neuroleptika im ersten Jahr langfristige Folgen, selbst wenn die Patient:innen anschließend auf eine niedrige Tagesdosis umgestellt werden? Setzen sich diese beiden iatrogenen Effekte nach einem Jahr regelmäßiger Einnahme dauerhaft im Gehirn fest?
Diese Frage wirft wiederum eine weitere „Was-wäre-wenn”-Frage auf. Welche langfristigen Ergebnisse könnten sich aus einem Protokoll zur selektiven Anwendung ergeben, das eine Einteilung der Patient:innen mit einer ersten Episode in drei Gruppen ermöglicht: diejenigen, die sich ohne die Einnahme von Neuroleptika erholen können; diejenigen, die die Medikamente für einen bestimmten Zeitraum benötigen, dann aber erfolgreich von den Medikamenten entwöhnt werden können; und diejenigen, die aus welchen Gründen auch immer langfristig auf die Medikamente angewiesen sind?
Obwohl das heute als erstes Antipsychotikum bekannte Medikament Chlorpromazin 1955 in die Anstaltsmedizin eingeführt wurde, gab es nur sehr wenige Versuche, die Behandlung von Patient:innen mit einer ersten Episode nach diesem selektiven Anwendungsmodell zu bewerten. Drei bemerkenswerte Versuche dieser Art kamen jedoch alle zu dem Ergebnis, dass ein erheblicher Prozentsatz der Patient:innen mit einer ersten Episode ohne die Gabe von Neuroleptika genesen war und dass diese nie behandelte Gruppe die besten Langzeitergebnisse erzielte.
Die erste derartige Studie wurde in den 1970er Jahren von Maurice Rappaport und seinen Kolleg:innen an der University of California in San Francisco durchgeführt. Sie teilten 80 junge Männer mit Diagnose Schizophrenie, die in das Agnews State Hospital eingeliefert worden waren, nach dem Zufallsprinzip in eine medikamentöse und eine nicht-medikamentöse Gruppe ein. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus konnten die Patient:innen ihre Medikamenteneinnahme frei ändern, sodass Rappaport am Ende der drei Jahre vier Gruppen hatte:
A) Medikamentenfreie Gruppe im Krankenhaus, die nach der Entlassung keine Medikamente einnahm.
B) Medikamentenfreie Gruppe im Krankenhaus, die nach der Entlassung mit der Einnahme von Medikamenten begann.
C) Medikamentengruppe im Krankenhaus, die nach der Entlassung die Einnahme von Medikamenten einstellte.
D) Medikamentengruppe im Krankenhaus, die nach der Entlassung weiterhin Medikamente einnahm.
Hier sind die Ergebnisse der vier Gruppen im Vergleich:
Wie die Tabelle zeigt, nahmen zwei Drittel derjenigen, die im Krankenhaus der nicht medikamentösen Gruppe zugewiesen wurden (24 von 41), während der drei Jahre niemals Neuroleptika ein, und genau diese Gruppe, die niemals mit Medikamenten behandelt wurde, hatte bei weitem die besten Ergebnisse. Rappaport und seine Mitarbeiter kamen zu folgendem Schluss:
„Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Neuroleptika zumindest für bestimmte Patient:innen nicht die Behandlung der Wahl sind, wenn man an einer langfristigen klinischen Verbesserung interessiert ist. Viele Patient:innen, die während ihres Krankenhausaufenthalts keine Medikamente erhielten, zeigten eine größere langfristige Verbesserung, weniger Krankheitsmerkmale bei der Nachuntersuchung, seltener erneute Krankenhausaufenthalte und eine insgesamt bessere Funktionsfähigkeit in der Gemeinschaft als jene Patient:innen, die im Krankenhaus mit Chlorpromazin behandelt worden waren.“
Im gleichen Zeitraum führte Loren Mosher, damals Leiter der Schizophrenieforschung am NIMH, sein berühmtes Soteria-Experiment durch (das 10 Jahre lang lief). Die Patient:innen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer konventionellen Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Behandlung in einer Wohneinrichtung zugewiesen, in der Neuroleptika auf die oben beschriebene selektive Weise eingesetzt wurden. Nach zwei Jahren hatten 42 % der Soteria-Patient:innen nie Neuroleptika erhalten, 39 % hatten die Medikamente für einen kürzeren Zeitraum eingenommen und 19 % nahmen sie schließlich kontinuierlich ein. Darüber hinaus wiesen die Soteria-Patient:innen im Vergleich zu den stationär behandelten Patient:innen, die konventionell mit Neuroleptika behandelt wurden, nach zwei Jahren „niedrigere Psychopathologie-Werte, weniger [Krankenhaus-]Wiederaufnahmen und eine bessere allgemeine Anpassung“ auf.
Mosher schrieb:
„Entgegen der landläufigen Meinung ist der minimale Einsatz von Neuroleptika in Kombination mit speziell entwickelten psychosozialen Interventionen für Patient:innen, bei denen neu eine Schizophrenie-Spektrum-Störung diagnostiziert wurde, nicht schädlich, sondern scheint vorteilhaft zu sein. Wir sind der Meinung, dass das Verhältnis von Risiken und Nutzen, das mit der gängigen Praxis der medikamentösen Behandlung fast aller frühen Psychosen verbunden ist, überprüft werden sollte.”
Mosher’s Kolleg:innen schätzten diese Erkenntnis nicht, und er wurde von seiner Position als Leiter der Schizophrenieforschung am NIMH entlassen. Seitdem ist es schwierig, eine US-amerikanische Studie zu finden, in der neu diagnostizierte psychotische Patient:innen ohne den sofortigen Einsatz von Neuroleptika behandelt wurden. Dies war jedoch das Protokoll, das seit 1992 in Tornio, Finnland, angewendet wurde.
In ihrer „Open Dialog”-Praxis wurden Patient:innen mit einer ersten psychotischen Episode nicht sofort mit Neuroleptika behandelt. Stattdessen setzten sie als Erstbehandlung auf regelmäßige „dialogische” Treffen mit den Patient:innen und ihren Familien, und solange sich der „Lebensmut” der Patient:innen in den ersten Wochen verbesserte – was sich in der Bereitschaft zur Teilnahme an den dialogischen Treffen oder in einer besseren Körperpflege usw. zeigte –, verzichteten sie weiterhin auf den Einsatz von Neuroleptika. Wenn sich die Patient:innen jedoch in dieser Anfangsphase nicht besserten, boten sie ihnen die Möglichkeit, für einen bestimmten Zeitraum (etwa sechs Monate) niedrig dosierte Neuroleptika einzunehmen, um dann am Ende dieses Zeitraums zu prüfen, wer erfolgreich von den Medikamenten entwöhnt werden konnte.
Dies war mindestens 20 Jahre lang der Behandlungsstandard für alle psychotischen Patient:innen in dieser Region Finnlands und führte zu außergewöhnlichen Ergebnissen. Nach fünf Jahren waren 79 % der Patient:innen symptomfrei, 73 % gingen einer Arbeit nach oder besuchten eine Schule, 7 % waren arbeitslos, aber auf Arbeitssuche, und nur 20 % bezogen staatliche Invaliditätsleistungen. Was die Verwendung von Neuroleptika betrifft, so sind 67 % der Patient:innen nie mit diesen Medikamenten in Berührung gekommen, 13 % hatten sie eine Zeit lang eingenommen und die restlichen 20 % nahmen sie kontinuierlich ein.
Wie ich zu Beginn dieses Kommentars erwähnt habe, ist es ermutigend, von Studien zu erfahren, die die Auswirkungen von Protokollen zur schrittweisen Reduzierung von Neuroleptika auf die Langzeitergebnisse untersuchen. Aber selbst wenn diese Studien durchgeführt werden, geht man davon aus, dass die sofortige Einnahme der Medikamente so gut etabliert ist, dass es medizinisch fahrlässig wäre, eine Studie durchzuführen, die nicht die sofortige Einnahme von Neuroleptika beinhaltet. Dies ist jedoch keine evidenzbasierte Annahme.
Im Jahr 2017 führten Leucht und Kolleg:innen eine Metaanalyse aller RCTs zu Neuroleptika-Studien seit der Einführung von Chlorpromazin im Jahr 1955 durch. Sie fanden 167 Studien, die ihre Einschlusskriterien erfüllten, mit 28.102 Patient:innen in diesen Studien. Ihr Bericht enthielt zwei außergewöhnliche Ergebnisse:
a) Die erste war, dass der Unterschied zwischen Neuroleptika und Placebo auf der 210-Punkte-PANSS-Skala (die zur Messung positiver und negativer Symptome verwendet wird) nur 9,6 Punkte betrug. Dieser Unterschied erreicht nicht das Niveau einer „minimalen klinisch relevanten Differenz”.
b) Die zweite war, dass sie keine hochwertigen RCTs zu Neuroleptika bei erstmalig oder frühzeitig auftretender Schizophrenie finden konnten. Die Ergebnisse ihrer Metaanalyse seien „nur für chronisch kranke, oft zuvor behandelte Patient:innen repräsentativ”, schrieben sie.
Kurz gesagt, es gibt keine guten Belege dafür, dass Neuroleptika für erstmalig oder frühzeitig psychotisch erkrankte Patient:innen einen Nutzen haben. Darüber hinaus deuten die wenigen Belege, die zu dieser Frage vorliegen, wie oben dargelegt, darauf hin, dass 40 % bis 67 % dieser Patient:innen ohne Medikamenteneinnahme genesen könnten und dass diese Gruppe bei weitem die besten Langzeitergebnisse erzielen würde.
Es ist also erfreulich, dass Studien zur schrittweisen Reduzierung der Medikamentendosis durchgeführt werden. Was aber ebenfalls dringend benötigt wird, sind Studien, die die Langzeitergebnisse mit selektiven Versorgungsmodellen bewerten, die den sofortigen Einsatz von Neuroleptika vermeiden. Diese niederländische Studie unterstreicht diese Notwendigkeit, da sie die Frage aufwirft, ob eine einjährige Behandlung mit Neuroleptika, selbst in moderater Dosierung, iatrogene Veränderungen im Gehirn hervorruft, die bestehen bleiben und langfristig Schaden anrichten.
