Dieser Blog knüpft an Neil Broatchs ersten erschienenen Blogbeitrag an.
Im ersten Teil habe ich versucht zu zeigen, wie die Verschreibung von Psychopharmaka die klinische Symptomatik von Menschen erschweren kann:
- von anfänglich leichten psychischen Problemen über die Diagnose und Verschreibung bis hin zu möglichen Nebenwirkungen der verschriebenen Medikamente,
- die dann oft mit Symptomen einer „zugrundeliegenden Erkrankung” verwechselt werden,
- woraufhin eine schwerwiegendere Diagnose gestellt und andere Psychopharmaka verschrieben werden,
- die zu kognitiven Beeinträchtigungen oder Akathisie führen können, was wiederum zu zusätzlichen Diagnosen und einer schlechteren Prognose führen kann; oder zum Versuch, die Psychopharmaka abzusetzen; oder zum Bedürfnis, sich „selbst zu medikamentieren“,
- was wiederum zu Komplikationen durch Substanzkonsum und/oder andere Psychopharmaka oder deren Entzugserscheinungen führen kann
- und manchmal zu sogenannten „Rückfällen“ führt, sodass Patient:innen zu „Vielnutzer“ von Hilfsangeboten werden.
Wenn Patient:innen gegenüber ihren Behandlern über Entzugserscheinungen gesprochen haben, wurde ihnen allzu oft nicht geglaubt. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen: Die von den Pharmaunternehmen bereitgestellten Arzneimittelinformationen beschönigen möglicherweise Nebenwirkungen – einschließlich des Entzugssyndroms; verschreibende Ärzt:innen werden sich wahrscheinlich nicht wohl dabei fühlen, sich selbst einzugestehen, geschweige denn anderen gegenüber zuzugeben, dass ihre Behandlungsentscheidungen möglicherweise schädlich waren; bis vor kurzem gab es keine ausreichenden Leitlinien von Fachverbänden zum Entzug verschriebener Medikamente; und viele Ärzt:innen sind in ihrer täglichen Praxis zu beschäftigt, um sich über die neuesten Forschungsergebnisse auf dem Laufenden zu halten, und so weiter.
Darüber hinaus führt das Machtungleichgewicht zwischen autoritären Psychiater:innen und psychisch kranken Patient:innen dazu, dass die Beschwerden von Patient:innen leicht als Manifestationen einer psychischen Erkrankung abgetan werden. Diejenigen, die unter Nebenwirkungen oder Folgeerscheinungen der Behandlung leiden, werden oft durch die Brille der Psychiatrie beurteilt – möglicherweise mit einem „bewaffneten Vokabular”. Für Fachleute kann es leicht sein, ihre Berichte zu ignorieren. Personen mit einer psychiatrischen Vorgeschichte (die den Diensten „gut bekannt“ sind) können feststellen, dass ihre Perspektive herabgewürdigt wird. Dies kann als eine Form der „diagnostischen Überschattung“ betrachtet werden. Darauf werde ich später noch zurückkommen.
Gängige Annahmen über psychiatrische Diagnosen hinterfragt
Die natürliche Implikation der häufig verwendeten Sprache, wenn Menschen sagen: „Er/sie hat Schizo…“ oder „er hat …“, wird der Charakter psychiatrischer Diagnosen effektiv missverstanden; sie werden als theoretische Konstrukte abgetan, um anzunehmen, dass sie sich auf eine inhärente Eigenschaft der biologischen Beschaffenheit von Patient:innen beziehen. Die Tendenz besteht darin, eine diagnostische Konstruktion zu einer realen, konkreten Eigenschaft zu verfestigen, die Menschen mit dieser Diagnose angeblich alle in sich tragen. Wenn Patient:innen mehr als eine psychiatrische Diagnose haben, wird in der Regel davon ausgegangen, dass er/sie an verschiedenen (getrennten) Krankheiten leiden. Einige Patient:innen und Familien identifizieren sich mit diesen Diagnosen und haben das Gefühl, dass sie ebenso viele verschiedene Krankheiten haben.
Solche Vorstellungen stammen zum großen Teil aus einem psychiatrischen Paradigma, das sich in den 1990er Jahren in der Fachwelt durchgesetzt hatte und meiner Meinung nach immer noch in der Praxis und in der öffentlichen Meinung widergespiegelt wird. Nancy Andreason skizzierte das „biomedizinische Modell“ in ihrem 1984 erschienenen Buch:
„Die wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen sind Krankheiten. Sie sollten als medizinische Erkrankungen betrachtet werden, genau wie Diabetes …”
Das Paradigma des „defekten Gehirns” wurde jedoch durch die Art und Weise widerlegt, wie Diagnosen in das Diagnostische und Statistische Handbuch (DSM) aufgenommen wurden. Die verstorbene Paula Caplan, die ursprünglich Mitglied des DSM-IV-Komitees war, berichtete später in ihrem Buch, dass die Aufnahme einer Diagnose in das DSM in Wirklichkeit von den subjektiven Vorurteilen der Komiteemitglieder, persönlichen Anekdoten und Büropolitik abhing und nicht von soliden wissenschaftlichen Kriterien.
Schematisch und abstrakt ausgedrückt könnte die Formulierung einer Diagnose wie folgt aussehen:
- Identifizierung einer Gruppe von Symptomen, die offenbar zusammen auftreten
- Erstellung einer Checkliste mit Symptomen, möglicherweise mit einigen Heuristiken zur Unterscheidung von ähnlichen Symptomgruppen
- Dieses Konstrukt erhält einen Namen – „X“
- Implizite Behauptung: Patient:innen zeigen diese Symptome, weil sie „X“ haben.
Letzteres ist eindeutig nichtssagend. Die Zuordnung der Diagnose hat unser Verständnis nicht wirklich weitergebracht.
Eine diagnostische Konstruktion mag vielleicht als Kategorisierung eine gewisse Legitimität haben. Diese ist – wie die Idee eines „Durchschnittswählers” – abstrahiert von den einzigartigen Eigenschaften und Lebensumständen der Menschen. Sie greift bestimmte Merkmale von Interesse heraus und ignoriert den Rest. Eine Kategorisierung ist jedoch keine Erklärung. Ohne weiteren Inhalt einer Diagnose neigt ihre Anwendung zudem dazu, nicht falsifizierbar zu sein. Es gibt keine Möglichkeit, die Diagnose zu bestätigen oder zu widerlegen. Und die meisten Wissenschaftsphilosophen würden Karl Popper folgend behaupten, dass nicht widerlegbare Behauptungen keine wissenschaftlichen Behauptungen sind.
Es bleibt die – wenn auch stillschweigende – Annahme, dass die Diagnose eine Eins-zu-Eins-Entsprechung zu einem im Prinzip identifizierbaren Merkmal der biologischen Beschaffenheit von Patient:innen hat. Obwohl ihre spezifische Natur nicht genau beschrieben werden kann und es keinen Labortest gibt, der sie bestätigen könnte. Es wird als gegeben angenommen, dass es eine gemeinsame Pathologie für die Diagnose geben muss.
Die vielfältige Epidemiologie der „Schizophrenie” legt jedoch nahe, dass es falsch ist, anzunehmen, dass es einen einzigen Verursacher oder eine einzige Ursache für die damit verbundenen Symptome geben muss. Ein eher probabilistischer Ansatz, der mehrere Risikofaktoren berücksichtigt, könnte ein plausibleres Arbeitsmodell sein.
Komplexe Ursachen und Multifaktorialität
Mir kam der Gedanke, dass ein Dammbruch eine passende Analogie sein könnte. Es gibt beispielsweise eine Reihe von Faktoren, die zusammenwirken:
starke Regenfälle im Oberlauf des Flusses; kürzlich erfolgte Abholzung; dadurch fließt mehr Wasser schneller flussabwärts; der Überlaufkanal um den Damm ist verstopft; die Schleusen wurden nicht ordnungsgemäß gewartet usw. Ein einzelner Faktor allein würde nicht ausreichen, aber das Zusammentreffen vieler Faktoren reicht aus, um den Damm zu brechen. Dies ist im Grunde ein „Stress-Vulnerabilitäts-Modell”. Ich hoffe jedoch, dass es verdeutlicht, dass oft mehrere Faktoren zu berücksichtigen sind. Und darüber hinaus, dass der weitere Kontext von ökologischen, sozialen und psychologischen Einflüssen eine Rolle dabei spielt, was auf der vermutlich neurophysiologischen Ebene, dem Brennpunkt, geschieht. Ein Vorteil dieser Damm-Metapher ist, dass sie zu schematischen Aussagen über vorgelagerte Ursachen und nachgelagerte Auswirkungen passt, die manchmal in neurowissenschaftlichen Modellen verwendet werden. Zum Beispiel Daniel Howes‘ Dopamin-Hypothese der Schizophrenie: Version III, der letzte gemeinsame Weg
Ein Modell mit mehreren beitragenden Faktoren wurde von Dale Bredesen für die Alzheimer-Krankheit vorgeschlagen. Seiner Argumentation zufolge bedeuten viele beitragende Faktoren, dass Behandlungsmaßnahmen viele Ziele haben sollten. Er argumentiert auch, dass die „Amyloid-Plaques”, auf die sich die derzeitigen medikamentösen Behandlungen von Alzheimer konzentrieren, als Abwehrmechanismus des Körpers verstanden werden sollten. Sie sind also eher ein Symptom als die Pathologie selbst. Nach dieser Ansicht trägt der Versuch, ihr Wachstum zu unterdrücken, wenig dazu bei, ihre Ursachen zu bekämpfen.
Einige Interessengruppen lehnen diesen Ansatz mit der Begründung ab, dass er keine „gemeinsame zugrunde liegende neurophysiologische Pathologie” identifiziert und ins Visier nimmt. Der Kernpunkt ist jedoch, ob es zulässig ist, anzunehmen, dass es eine solche „gemeinsame zugrunde liegende Pathologie” geben muss, auf die man abzielen kann. Selbst wenn es sie gibt, muss sie nicht unbedingt das sein, worauf man abzielen sollte.
Beschreibungen versus Erklärungen
Wenn wir – nur der Argumentation halber – annehmen würden, dass ‚Psychose‘ ausschließlich bei erhöhter Dopaminsynthese auftritt, hieße das noch lange nicht, dass wir damit eine gute Erklärung für Psychose hätten. Um das an einem anderen Beispiel zu verdeutlichen: Wenn wir wissen wollen, warum das Wasser im Kessel kocht, mag es hilfreich sein, physikalisch zu beschreiben, wie ein Ensemble von H₂O-Molekülen genug kinetische Energie gewinnt, um ihre intermolekularen Bindungen zu brechen, und so weiter. Doch eine viel treffendere Erklärung könnte einfach sein: Frau Miggins möchte eine Tasse Tee!
Die Identifizierung auf Mikroebene mag bis zu einem gewissen Grad nützlich sein, erfasst jedoch nicht unbedingt die wichtigste oder relevanteste Ursache.
Wir können diese Erkenntnis mit der neurowissenschaftlichen Analogie von vorgelagerten Nebenflüssen und einem nachgelagerten Hauptkanal kombinieren. Daraus folgt, dass es durchaus mehr als einen Weg geben kann, um eine „Funktionsstörung” zu beheben. Und darüber hinaus, dass die drastische Option, direkt in den neurophysiologischen Hauptkanal sozusagen einzugreifen, möglicherweise ungerechtfertigt ist.
Ich denke, dass hier auch eine Idee aus der Philosophie des Geistes und der Wissenschaft relevant ist: die These der multiplen Realisierbarkeit („Multiple Realizability Thesis”). Diese besagt, dass ein ‚höherstufiges‘ Phänomen – etwa ein mentales – durch unterschiedliche Sets von ‚niederstufigen‘ physikalischen Phänomenen realisiert oder instantiiert werden kann. Ich habe Claude 3 gebeten, das zusammenzufassen:
„Der Kerngedanke hinter der multiplen Realisierbarkeit ist, dass dasselbe mentale Phänomen, wie beispielsweise ein Glaube, ein Wunsch oder eine Empfindung, auf unterschiedliche Weise im physischen Gehirn instanziiert werden kann. Mit anderen Worten: Derselbe mentale Zustand könnte mit unterschiedlichen neurologischen oder biologischen Konfigurationen bei verschiedenen Individuen oder sogar bei ein und demselben Individuum zu unterschiedlichen Zeitpunkten assoziiert sein.”
Es ist also plausibel, dass es eine Viele-zu-Eins-Zuordnung von neurophysiologischen Zuständen zu einem mentalen Zustand gibt, wie beispielsweise einem psychiatrischen Symptom. Es bleibt dann einer reduktionistischen „molekularen Psychiatrie“ überlassen, Gründe dafür zu finden, dass eine bestimmte Symptomatik nicht durch unterschiedliche zugrunde liegende neurologische und biologische Mechanismen realisiert werden könnte.
Verzicht auf ein Krankheitsmodell
In den letzten Jahren hat sich zunehmend die Erkenntnis durchgesetzt, dass die mit schizophreniformen Diagnosen verbundenen Symptome recht häufig auftreten können. Es wird angenommen, dass zwischen 10 und 20 % der Bevölkerung, wenn nicht sogar mehr, ein gewisses Maß an Paranoia erleben. Diese Überschneidung mit dem normalen Erfahrungsbereich und die große Heterogenität im Verlauf und Ergebnis der Diagnose legen nahe, dass „Schizophrenie” besser als Oberbegriff und nicht als spezifische Krankheit verstanden werden sollte. Nicht zuletzt, wenn die spezifische Ätiologie dafür weiterhin rätselhaft bleibt. Versuche, genetische Marker zu finden, sind gescheitert. Falls ein Zusammenhang mit ‚Kopienzahlvariationen‘ (copy number variants) besteht, soll dies nur auf etwa 3 % der Personen mit dieser Diagnose zutreffen.
Während also die mit Schizophrenie verbundenen Erfahrungen als recht häufig angesehen werden, hat das Konzept, dass es eine solche Krankheit tatsächlich gibt, an Glaubwürdigkeit verloren.
Wie kann etwas alltäglich und doch nicht existent sein? Nun, der Weihnachtsmann erscheint jedes Jahr an vielen Orten. Und Millionen von Geschenken erscheinen über Nacht in den Kinderzimmern. Aber trotz alledem gibt es eigentlich keine einzige Instanz, die dafür verantwortlich ist. Die Rolle des Weihnachtsmanns scheint vielfältig realisierbar zu sein. Und ich würde behaupten, dass die Erklärung von Millionen einzelner Psychose-Episoden durch Rückgriff auf eine mysteriöse Instanz wie „Schizophrenie” ein ähnliches magisches Denken beinhaltet – wenn auch weit weniger harmlos.
Institutionelle Trägheit und diagnostische Überschattung
Obwohl von führenden Experten wie Robin Murray differenziertere Ansätze zur Psychose vorgeschlagen wurden, scheint sich dies bislang nicht in umfassenderen Veränderungen der alltäglichen klinischen Praxis niedergeschlagen zu haben. Meiner Ansicht nach neigen die Dienste trotz verbaler Bekenntnisse zu den vielen Faktoren, die zu psychischer Gesundheit und psychischer Erkrankung beitragen, letztlich dazu, die Probleme von Patient:innen im Wesentlichen auf eine Krankheit zurückzuführen. Schließlich verfügen sie über Instrumente, mit denen sie den Symptomen entgegenwirken können – so grob diese auch sein mögen.
Diese reflexartige Reaktion kann dazu führen, dass Mediziner aufhören, nach den Ursachen für die Episoden einer Person zu suchen. Sie gehen davon aus, dass sie das Problem bereits kennen, anstatt sich mit einer unbestimmteren Realität auseinanderzusetzen. Solche voreiligen Schlussfolgerungen können zu unnötigen Behandlungen und unnötigem Schaden führen.
So scheint es auch im Fall dieser unglücklichen jungen Frau geschehen zu sein. Daisy Simpson litt aufgrund einer seltenen Hirnerkrankung an zerebralen Symptomen, die jedoch als „behandlungsresistente Schizophrenie” diagnostiziert wurden. Sie argumentiert, meiner Meinung nach zu Recht, dass sie nicht die richtigen Tests und Untersuchungen zum richtigen Zeitpunkt erhalten hat, weil ihre Probleme so diagnostiziert worden waren. Dies führte zu einer unnötigen Verzögerung bei der richtigen Diagnose ihrer tatsächlichen Hirnerkrankung.
Übermedikalisierung?
Im ersten Teil habe ich eine offensichtliche „Übermedikalisierung” von Problemen erwähnt, die im Grunde genommen Lebensprobleme der Menschen sind. Aber ein Fall wie der von Daisy scheint ein Fall von „Untermedikalisierung” zu sein. Ich würde argumentieren, dass es die amorphe, fast nicht widerlegbare Natur dieser Diagnose ist, die dies ermöglicht.
Es lohnt sich zu untersuchen, was Menschen damit meinen, wenn sie sagen, „die Psychiatrie ist übermedikalisiert”. Ich denke, dass dies in gewisser Weise ein Missverständnis ist. Historiker:innen der Psychiatrie erklären, dass der Berufsstand in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts versuchte, sich von der Freudschen Psychoanalyse zu distanzieren. Damit versuchte er, eine wissenschaftliche Legitimität für sich zu beanspruchen, die er nicht wirklich besaß.
Im Wesentlichen leitete sich die Logik, die diesen Legitimitätsansprüchen zugrunde lag, aus den Wirkmechanismen bestimmter Medikamente ab. Medikamente, deren Wirksamkeit bei der Kontrolle bestimmter Symptome zufällig entdeckt worden war. Prof. Joanna Moncrieff hat betont, dass wir die Wirksamkeit einer medikamentösen Behandlung in der Psychiatrie anhand der allgemeinen Wirkungen der Medikamente (ein medikamentenzentriertes Modell) verstehen sollten und nicht anhand eines (krankheitszentrierten) Modells, das vorgibt, dass sie speziell auf die Pathologie einer Krankheit abzielen.
Wenn wir sagen, dass die Psychiatrie übermedikalisiert ist, was meinen wir eigentlich damit?
Meine wir, dass ein medizinischer Ansatz einfach nicht angemessen ist?
Oder meinen wir – wie Psychiater wie Niall McClaren und Peter Breggin behaupten –,
dass das biomedizinische Modell der Psychiatrie gar keine medizinische Disziplin im eigentlichen Sinne darstellt oder diesem Anspruch nicht gerecht wird?
Die Unzuverlässigkeit psychiatrischer Diagnosen sowie die große Bandbreite an Krankheitsverläufen und Behandlungsergebnissen legen nahe, dass es der Psychiatrie als medikalisiertem Paradigma an Tiefe mangelt. Anekdotisch zeigt sich dies etwa darin, dass der Versuch, ein Antipsychotikum zu finden, das ein:e Patient:in halbwegs gut verträgt, im Grunde auf bloßem Ausprobieren, Raten und Versuch-und-Irrtum beruht.
Wenn wir das akzeptieren, sind viele Menschen für ihre psychische Probleme, die in erster Linie auf ungünstige psychosoziale Faktoren zurückzuführen sind, übermedikalisiert worden. Ich denke, man kann mit Fug und Recht sagen, dass es wahrscheinlich eine bedeutende Minderheit gibt, deren Symptome auf Ursachen zurückzuführen sind, die in den legitimen Bereich der Medizin fallen, beispielsweise der Zusammenhang mit Autoimmunenzephalitis bei einigen Diagnosen von „Schizophrenie”. Und dass Menschen, die zu dieser Gruppe gehören, möglicherweise eine Behandlung erhalten, die als „untermedikalisiert” bezeichnet werden kann.
Ein Vorher und ein Nachher
Darüber hinaus gibt es, wie bereits erwähnt, ein Vorher und Nachher bei der Behandlung mit Psychopharmaka. Eine komplizierte Verschreibungsgeschichte bedeutet wahrscheinlich eine größere Neigung zu Kindling und Sensibilisierung– wobei selbst scheinbar geringfügige Schwankungen Krisen auslösen können. Als ob das noch nicht genug wäre, deuten aktuelle Forschungsarbeiten von Überlebenden darauf hin, dass die Behandlung mit Psychopharmaka Autoimmunprobleme hervorrufen kann.
Wie ich in Teil 1 festgestellt habe, können diese Auswirkungen als „Medikamentendysregulationssyndrome” verstanden werden. Dabei handelt es sich um Probleme, die lang anhaltend sein können und von den Betroffenen kontinuierliche Anstrengungen erfordern, um ihre Auswirkungen auf das tägliche Leben zu mildern.
Wie ich zu zeigen versucht habe, überschneiden sich die offensichtlichen Symptome dieser Langzeitwirkungen tendenziell mit den Symptomen bestimmter psychiatrischer Diagnosen. Infolgedessen wurden diese Komplikationen von Ärzt:innen oft fälschlicherweise als Anzeichen einer Verschlimmerung der psychiatrischen Erkrankung interpretiert.
In der Fachwelt gab es in der Regel großen Widerstand, dies als Möglichkeit in Betracht zu ziehen.
