In einem neuen Artikel in Frontiers in Psychiatry teilt der theoretische Psychologe Stephan Schleim seine Sichtweise auf die fortlaufende Suche nach den biologischen Grundlagen psychischer Störungen. Am Beispiel der ADHS legt er dar, dass es aufgrund der Vielfalt der Symptome und der Komplexität ihrer Ursachen unwahrscheinlich ist, dass jemals eindeutige biologische Ursachen für psychopathologische Symptome gefunden werden.

Diese Sichtweise, die Teil einer anhaltenden akademischen Debatte ist, hat Auswirkungen auf die Genauigkeit und Nützlichkeit von diagnostischen Taxonomiesystemen wie dem amerikanischen Diagnostic Statistical Manual (DSM) und den Research Domain Criteria (RDoC).

Schleim schreibt: „Psychische Störungen sind so komplexe und heterogene Entitäten, dass die Entdeckung zuverlässiger diagnostischer Biomarker unwahrscheinlich ist, was auch durch die rund 180-jährige Geschichte der Psychiatrie bestätigt wird.“ Er fügt hinzu: „Krankheiten wie Epilepsie oder Parkinson, die ursprünglich als psychiatrische Störungen verstanden wurden, wurden nach der Entdeckung starker neuronaler Marker in die Neurologie verlagert.“

Schleim beschreibt die Geschichte und den Fortschritt der Forschung auf der Suche nach Biomarkern, die eine konsistente Identifizierung und Behandlung von psychischen Störungen ermöglichen würden. Er argumentiert:

1) Spezifische psychische Störungen haben zu umfangreiche, vielfältige und individuell auftretende Symptome, als dass es möglich wäre, einen einzigen biologischen Mechanismus pro Störung zu finden, und

2) Die Forschung hat keine biologischen Marker für gemeinsame kognitive oder emotionale Prozesse gefunden.

Der Wunsch, psychische Gesundheitsprobleme mit eindeutigen biologischen Erklärungen zu begründen, reicht mindestens bis ins Jahr 1845 zurück. Wissenschaftler:innen vermuteten, dass der erste Schritt zum Verständnis psychischer Symptome darin bestehe, zu verstehen, „zu welchem Organ die Anzeichen der Krankheit gehören“. Während die Suche nach gestörten Organen ein wenig an die Phrenologie erinnert (eine inzwischen verworfene Praxis, psychologische Eigenschaften anhand der Form und Größe des Kopfes zuzuordnen), hat sich die wissenschaftliche Suche nach Biomarkern hauptsächlich auf Gene und neurologische Aktivität verlagert.

Schleim erklärt, dass die Entwicklung der fMRT den Forschern Hoffnung gab, dass es möglich sein könnte, kognitive und emotionale Phänomene mit bestimmten Gehirnstrukturen oder -prozessen in Verbindung zu bringen. Dies hat jedoch, wenn überhaupt, ein noch komplizierteres Bild davon ergeben, wie Emotionen und Kognition mit dem Gehirn zusammenhängen. Zweitens wurden zwar häufig Korrelationen zwischen Genen und psychischen Störungen gefunden, diese sind jedoch zu schwach, um als primäre Erklärung für psychische Störungen zu dienen.

Am Beispiel der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erläutert Schleim die Geschichte der Klassifizierung dieser Störung und die Unwahrscheinlichkeit, dass psychische Störungen einen „starken Biologismus“ aufweisen.

„Beispiele für starken Biologismus wären ein bestimmter Genotyp, eine bestimmte Gehirnfunktion oder -struktur, die stark mit einem bestimmten psychologischen Prozess oder Verhalten korreliert.”

Störungen mit starkem Biologismus können eine eins-zu-eins-biologische Erklärung für ihre Entstehung und Behandlungsmechanismen haben (z. B. eine bestimmte verletzte oder unterentwickelte Gehirnstruktur, ein konsistent erklärendes Gen usw.). Umgekehrt argumentiert Schleim, dass psychische Störungen einen „schwachen Biologismus“ oder mehrere Biomarker aufweisen, die nur lose mit dem Auftreten der Störung in Verbindung stehen oder diese nicht vollständig erklären.

ADHS wurde früher als moralisches Fehlverhalten von Kindern angesehen, gefolgt von einer Kombination aus Kategorien wie Hyperkinetische Störung, minimale Hirnfunktionsstörung und minimale Hirnschädigung. Diese Kategorisierung wurde im DSM-III durch die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ersetzt, die im DSM-5-TR als neurologische Entwicklungsstörung betrachtet wird. Derzeit gibt es einige Diskussionen über die Gültigkeit von Biomarkern für ADHS, darunter zweifelhafte Behauptungen, dass Menschen mit ADHS kleinere Gehirne haben.

Die drei im DSM-5 identifizierten Arten von ADHS sind 1) unaufmerksam, 2) hyperaktiv/impulsiv und 3) kombiniert. Als Beispiel für die Vielfalt der Ausprägungen einzelner Störungen schreibt Schleim:

„Ähnlich wie bei der Major Depression, von der es 227 Varianten gibt, können wir 130 reine Formen von ADHS für jeden Haupttyp unterscheiden. Kombiniert man jeden reinen Typ von 1) mit jedem reinen Typ von 2), ergeben sich bereits 16.900 zusätzliche Mischformen; einschließlich der verbleibenden Symptomkombinationen ergibt sich eine Gesamtzahl von 116.2202 … Sie machen es unwahrscheinlich, dass die Heterogenität einer Kategorie wie ADHS auf einen oder wenige zuverlässige Biomarker reduziert werden kann.“

Schleim schlägt drei Kategorien von Ansätzen vor, mit denen Therapeut:innen und Forscher:innen sich mit der Klassifizierung von psychischen Störungen befassen:

• Essentialismus: die Vorstellung, dass es zuverlässige Biomarker für psychische Störungen gibt, die eine ebenso zuverlässige Klassifizierung und Behandlung von Störungen ermöglichen
• Sozialkonstruktivismus: dass Definitionen und gesellschaftliche Vorstellungen von psychischen Störungen von Institutionen konstruiert werden (z. B. als Homosexualität von psychologischen Organisationen als pathologisch angesehen wurde)
• Pragmatismus: Fokus auf das, was für Kliniker:innen und Klient:innen am nützlichsten ist

Diese Kategorien sind jedoch bei weitem nicht vollständig und werden als unnötig voneinander ausgeschlossen dargestellt. Schleim weist darauf hin, dass es schwierig ist, klare Verbindungen zwischen Biologie und psychologischen Phänomenen zu finden, was zum Teil auf die Herausforderungen bei der Operationalisierung von nicht physischen Phänomenen wie „Aufmerksamkeit” zurückzuführen ist.

Darüber hinaus sagt er, dass eine biologisch basierte Taxonomie psychische Störungen fälschlicherweise als „Dinge” behandelt, obwohl es sich dabei in erster Linie um pragmatische Konstrukte handelt, die die Behandlung von Klient:innen unterstützen sollen. Die Tatsache, dass sie keine eindeutigen biologischen Marker haben, macht sie jedoch weder weniger real noch ausschließlich pragmatisch. Dieses vermeintliche Dilemma beruht auf der Vorstellung, dass psychologische Phänomene, wenn sie nicht physisch sind, vage, diffus oder nicht beweisbar sind – ein Problem, das durch die jahrzehntelange Entwicklung psychologischer Forschungsmethoden bereits gut gelöst wurde.

Obwohl Schleim anerkennt, dass psychische Störungen nicht „nur Konstrukte” sind, kritisiert er die übermäßige Bindung an das Konkrete und Greifbare, während er selbst denselben logischen Fehlschluss begeht.

Dies könnte ein tiefer liegendes Problem in der Psychotherapieforschung widerspiegeln: Wir glauben nicht an die reale Existenz psychologischer Phänomene, wenn wir sie nicht an etwas Physischem, Biologischem oder Sichtbarem festmachen können. Wenn wir jedoch offen sind für die Möglichkeit, dass psychologische Phänomene psychologische oder soziale Ursachen haben, die konsistente Ätiologien und Behandlungsmechanismen aufweisen, könnten wir den bislang erfolglosen Kampf aufgeben, ihre Ursachen auf die Biologie zu reduzieren.

Schleim kritisiert die biologischen Ansätze zur Klassifizierung, die sowohl im DSM als auch im RDoC verwendet werden, und kommt zu folgendem Schluss:

„Eine Fortsetzung der Suche nach Biomarkern oder „defekten Gehirnschaltkreisen“ birgt die Gefahr, dass die Perspektive der Patient:innen vernachlässigt wird und die klinische Umsetzung in eine ungewisse und ferne Zukunft verschoben wird. Die Biologisierung/Medikalisierung von psychischen Störungen hat darüber hinaus das Problem der Stigmatisierung nicht gelöst und kann stattdessen die soziale Distanz zwischen Patient:innen und Nicht-Patient:innen vergrößern.“

Diese Arbeit ist eine wertvolle Fortsetzung der Debatten über den Nutzen und die Relevanz biologischer Kategorisierungen für psychologische Phänomene. Sie zeigt, dass sich die Iterationen des DSM und des RDoC in ihrer Tendenz zur Hypermedikalisierung und Überkonkretisierung psychologischer und abstrakter (wenn auch konzeptionell diskreter) Phänomene kaum voneinander unterscheiden. Die Diskussion würde durch die Anerkennung vertieft, dass Dinge nicht biologisch sein müssen, um von Bedeutung zu sein.

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Schleim, S. (2022). Why mental disorders are brain disorders. And why they are not: ADHD and the challenges of heterogeneity and reification. Frontiers in Psychiatry, 13. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.943049 (Link)