Anmerkung der Redaktion: In Folge 29 des Podcasts „Patientin Psychiatrie“ empfangen die Gastgeber Jan Brüning gen. Brinkmann und Stefan Weinmann die Kinder- und Jugendpsychologin und -psychotherapeutin Prof.in Dr.in Hanna Christiansen. Sie hat den US-Bestseller „Anatomie einer Epidemie“ von Robert Whitaker mit Studierenden der Philipps-Universität Marburg und unterstützt durch Prof.in Dr.in Silvia Schneider, Prof. Dr. Jürgen Margraf und Prof. Dr. Robert Kumsta ins Deutsche übersetzt. Im ersten Teil dieses Transkripts diskutieren sie über Widerstände in Leitliniengruppen, verheimlichte Studienergebnisse und die unbequeme Wahrheit hinter den „Magic Bullets“.
Jan Brüning gen. Brinkmann ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und arbeitet seit 2013 als niedergelassener ärztlicher Psychotherapeut in Bielefeld. Sein besonderer Schwerpunkt ist die Behandlung von Menschen mit als schwer geltenden psychiatrischen Diagnosen wie psychotischen, Borderline- oder Komplexen Traumafolgestörungen. Zusammen mit Stefan Weinmann hat er den Unabhängigen Arbeitskreis zur Krise der Psychiatrie begründet, der den Podcast “Patientin Psychiatrie” betreibt.
Stefan Weinmann ist seit 2024 Stellvertretender Ärztlicher Direktor des universitären Zentrums für Integrative Psychiatrie (Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik) und Leiter der Psychiatrischen Institutsambulanz. Er lehrt und forscht an der Universität zu Lübeck. Er ist Verhaltenstherapeut, zertifizierter Psychotraumatherapeut und offen für andere Psychotherapierichtungen, insbesondere systemische und Familientherapie. Seine Schwerpunkte sind psychosoziale Therapien, innovative Versorgungsmodelle und kritische Psychopharmakotherapie.
Dr.in Hanna Christiansen ist seit 2013 Professorin für Klinische Kinder- und Jugendpsychologie an der Philipps-Universität Marburg und leitet seit 2014 die Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie-Ambulanz Marburg (KJ-PAM) sowie das angeschlossene Therapieausbildungsinstitut (KJ-IPAM); seit März 2026 das Interdisziplinäre Behandlungszentrum an der Philipps-Universität Marburg. Als approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin (KJP), Psychologische Psychotherapeutin (PP) und Supervisorin verbindet sie wissenschaftliche Perspektiven mit praktischer Versorgung. Ihre Forschung konzentriert sich insbesondere auf Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS), Kinder von Eltern mit psychischen Erkrankungen sowie die Förderung mentaler Gesundheit in den relevanten Lebenswelten junger Menschen – ein Kernanliegen der Youth-Mental-Health-Infrastruktur (YMH-INF) des Deutschen Zentrums für Psychische Gesundheit (DZPG).
Jan BgB: Hanna, wie bist du mit diesem Buch von Robert Whitaker in Kontakt gekommen und was waren deine Gefühle und Gedanken beim ersten Lesen als Profi?
Hanna Christiansen: Mir haben das Buch Jürgen Margraf und Silvia Schneider empfohlen. Dann habe ich mir das besorgt und gelesen – und das war, wie einen Krimi zu lesen. Das war so unglaublich, dass ich gar nicht mehr aufhören konnte. Als ich erfuhr, dass es schwer war, dafür einen deutschen Verlag zu finden, habe ich mich auf die Suche nach einem gemacht. Und der Kohlhammer-Verlag war sofort interessiert.
Ich habe im Wintersemester 2022/23 ein Seminar dazu angeboten und das Buch gemeinsam mit Studierenden im Rahmen ihrer Seminarleistungen übersetzt. Danach haben Silvia Schneider, Jürgen Margraf und Robert Kumsta, mit denen ich im Deutschen Zentrum für Psychische Gesundheit (DZPG) aktiv bin – wir vier bilden das lokale Management Board des DZPG Bochum-Marburg –, die fachliche Betreuung als Herausgebende übernommen.
Und dann hatte ich das große Glück, dass mein Mann, Dr. Tilman Fischer, der Germanist ist, noch mal sehr kritisch mit einer editorischen Brille alles durchgeschaut hat. So ist dieses Buch letztendlich auf Deutsch entstanden.
Jan BgB: Gott sei Dank! Wir haben ja schon im letzten Podcast die Frage gestellt: Warum war das so schwierig? Warum erst jetzt? Was denkst du? Ich meine, wenn selbst ein Jürgen Margraf schon auf das Buch aufmerksam geworden ist… Und ich stimme dir zu, das Buch liest sich wie ein Krimi, und man denkt: „Das ist doch unglaublich!“ Vielleicht möchte man es auch manchmal nicht glauben, was da steht. Aber warum war das so schwer? Warum haben sich die Leute nicht um etwas gerissen, das so spannend wie ein Krimi ist? Wie erklärst du dir das?
Hanna Christiansen: Ich kann eine Erfahrung aus meiner ADHS-Leitliniengruppe teilen, an der ich als Fachvertreterin der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) teilgenommen habe. Zu der Zeit war gerade das Cochrane-Review von der Arbeitsgruppe um Ole Jakob Storebø zu ADHS herausgekommen. Das zeigte sehr klar den Industrie-Bias bei ADHS-Medikamenten. Es wies darauf hin, dass die Mehrzahl der Studien nur vier- bis sechswöchige Follow-up-Zeiträume hat, dass die Langzeitdaten fehlen und dass die Verschreibungspraxis und die tägliche Praxis stark von den Befunden abweichen, die tatsächlich vorliegen. Von – ich glaube – 225 Studien haben überhaupt nur 21 positive Effekte gezeigt.
Als ich in dieser Leitliniengruppe war, dachte ich: Das ist ja klar. Dieses Cochrane-Review ist so drastisch – und Cochrane ist nun mal die höchste Stufe der Evidenz. Jetzt werden alle sagen: „Wir sind auf dem falschen Pfad.“ Aber das war nicht so. Stattdessen bin ich vor versammelter Mannschaft angeschrien worden mit den Worten: „Hanna, wenn du das nicht checkst, bist du kognitiv minderbemittelt!“
Damit war ganz klar: Es geht hier nicht mehr nur um wissenschaftliche Fakten, sondern ganz klar um verschiedene Disziplinen und um Interessen. Wenn man das Buch von Robert Whitaker liest, sieht man, dass schon am Anfang beschrieben wird, dass seit den 1990er Jahren eigentlich Befunde vorliegen, dass die Medikamente nicht die Wirkung erzielen, die ihnen zugeschrieben wird. Das heißt, der Diskurs wird geführt. Aber gerade in Deutschland, finde ich, findet eine Verweigerung statt, diesen Diskurs überhaupt zu führen.
Andere Länder sind da sehr viel weiter. Edmund Sonuga-Barke zum Beispiel aus England, einer der führenden ADHS-Forscher, hat letztes Jahr in der New York Times ein langes Interview gegeben und gesagt: 20 Jahre später wissen wir irgendwie fast weniger über ADHS als am Anfang. Er fragt sich: „Wo stehen wir überhaupt in der Forschung?“ Ich finde schon sehr bemerkenswert, dass in Deutschland dieser Diskurs bislang nicht geführt wurde. Da stehen offensichtlich starke Interessen einander gegenüber.
Giovanni de Girolamo, ein italienischer Kollege aus Brescia, der seit den 1970er Jahren aktiv ist – vor allen Dingen auch in der Psychoseforschung –, sagt ebenfalls: Wir haben mittlerweile Milliarden in die Forschung zu psychischen Erkrankungen und Psychosen gesteckt. Und wo stehen wir heute? Wir sind nicht besser geworden. Im Gegenteil. Es stellt sich wirklich die Frage: Trifft dieses biologische Narrativ überhaupt noch zu? Also: „Es gibt ein chemisches Ungleichgewicht, wir tun was dagegen, wir bringen das in Ordnung und dann ist alles wieder okay.“ Wenn das so wäre, dann müssten wir doch jetzt, 50 Jahre später, drastische Erfolge sehen und viel geringere Krankheitsraten haben. Stattdessen haben wir mittlerweile extrem hohe Erkrankungsraten und psychische Störungen stehen an zweiter Stelle bei den Arbeitsunfähigkeitstagen.
Jan BgB: Stefan, ich habe da zwei Fragen an dich. Das eine ist: Wenn Hanna von einer Leitliniengruppe erzählt und von einem Industrie-Bias – kannst du das mal für Nicht-Wissenschaftler, für Laien, übersetzen? Welchen Stellenwert hat so eine Gruppe? Und was ja jeder verstanden hat, ist die Tonart, die sich auf einmal in recht unakademischer Weise verändert hat. Kannst du das einmal übersetzen? In was für einer Gruppe wird auf einmal der wissenschaftliche Diskurs verlassen und was ist deine Erfahrung damit? Du hast ja Ähnliches geschrieben über „Silberrücken“, die Diskussionen dominieren und so weiter.
Stefan Weinmann: In einem Fachgebiet wie der Erwachsenenpsychiatrie oder der Kinder- und Jugendpsychiatrie gibt es Meinungsführerschaften. Meist wird ja behauptet, es ginge um Evidenz und um Wissenschaftlichkeit, wenn wir Therapien empfehlen. Letztendlich muss man aber sagen: Die Themen, die gesetzt und erforscht werden, werden durch Meinungsführer bestimmt.
In den 1980er und 1990er Jahren hat sich eine Entwicklung ergeben, dass eben über die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Fachgesellschaften der Psychiater:innen und auch der Kinder- und Jugendpsychiater:innen Leitlinien herausgeben. Diese sind methodisch schon relativ hochwertig, mit einer sehr strukturierten Literatursuche und Konsensfindungsprozessen. Aber insbesondere bei den störungsspezifischen Leitlinien sitzen natürlich auch Meinungsführer in den Boards. Diese Leitlinien haben sich in den letzten 20 Jahren zu wesentlichen Instrumenten für Therapieempfehlungen entwickelt.
Man muss einfach wissen: In den Leitliniengruppen sitzt eine Projektgruppe zusammen, die systematisch Literatur sucht und eben das findet, was halt erforscht wird. Es werden randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) gesucht. In vielen Bereichen sind das vor allem Medikamentenstudien – Psychotherapiestudien zwar auch, aber durch das große wirtschaftliche Interesse der Pharmaindustrie viel mehr Medikamentenstudien, auch weil das durch die Förderinstrumente in den USA, Deutschland oder westlichen Ländern massiv gefördert wurde.
Natürlich wird geprüft, ob es einen Bias gibt, also eine selektive Veröffentlichung von Studienergebnissen oder andere Verzerrungen, die das Bild verfälschen. Aber letztendlich ist das Thema der Medikamente in der Literatur einfach sehr präsent. Viele Leitlinien sind so entwickelt worden, dass in ihnen natürlich diejenigen Medikamente empfohlen werden, die gut erforscht sind und zu denen es Studienergebnisse gibt. Das wird dann in Empfehlungen gegossen und geht so in die Fachbücher ein.
Nun gibt es insgesamt viel Kritik an diesem Wissenschaftsbetrieb in der Medizin und in der Psychiatrie. Das wird in den Leitlinienempfehlungen oder in deren Bewertung aber nur teilweise aufgenommen. Da tut sich im Moment schon etwas – das, was Hanna erwähnt hat. Viele andere Länder sind da schon ein bisschen weiter, da gibt es prominente kritische Stimmen: Joanna Moncrieff aus England oder natürlich Robert Whitaker in den USA, die allerdings auch sehr um Aufmerksamkeit kämpfen mussten. Das erste Buch von Whitaker, „Mad in America“, wurde ja schon 2002 veröffentlicht. Joanna Moncrieff veröffentlicht auch schon eine ganze Weile.
In Deutschland ist das tatsächlich sehr schnell in eine „antipsychiatrische Ecke“ gestellt und damit marginalisiert worden. Dass daraus eine öffentliche Debatte wird, und dass diese kritischen Stimmen wahrgenommen werden – die darauf hinweisen, dass Medikamente keine „Magic Bullets“ sind und dass es Probleme in der Art und Weise gibt, wie Studien gemacht und gefördert werden –, das passiert eigentlich erst in den letzten Jahren. Da ist es, glaube ich, schon hilfreich, dass auch Bücher aus anderen Ländern übersetzt werden, die einem ein bisschen die Augen öffnen. Die englischsprachige Literatur war dann eben doch nur einem Teil der Fachwelt zugänglich, der sich dem geöffnet hat.
Jan BgB: Ich würde das jetzt noch mal etwas zusammenfassen, und zwar mit einem Satz, der immer mal wieder durch die kritische deutsche Literatur kreist: Der Kaiser ist nackt. Das heißt, da glaubt jemand, ein Supermittel zu haben, und es ist für die Öffentlichkeit schwer aushaltbar, wenn wir feststellen, dass dieses Mittel am Ende gar nicht existiert. Das ist die „Magic Bullet“.
Aber Hanna, ihr habt ja jetzt für den deutschen Untertitel den Begriff gewählt: „…wenn Psychopharmaka krank machen“. Da geht es ja nicht nur darum, dass die Medikamente nicht wirken. Ich habe in der Pharmakologie noch gelernt: „Jedes Medikament, das eine Wirkung hat, hat auch Nebenwirkungen.“ Hier geht es darum, dass am Ende die Wirkung der Medikamente möglicherweise sogar kontraproduktiv ist.
Das haben wir in einem früheren Podcast – ich glaube, da war ich auch schon von den Socken, das war Podcast 3, beim Thema Antidepressiva auch schon erwähnt: Es gibt Hinweise, dass Antidepressiva eher die Rate von Depression in der allgemeinen Bevölkerung erhöhen. Wir kriegen immer mehr valide Daten dazu. Es lässt sich wissenschaftlich darstellen, aber diese Diskussion wird in der Öffentlichkeit geradezu vermieden.
Die Frage geht jetzt noch mal zurück an dich, Hanna: Was hat Robert Whitaker in seinem Buch genau geschrieben? Wie kommt er zu diesem Gedanken, den ihr mit „wenn Psychopharmaka krank machen“ übersetzt habt? Im Original lautet der Untertitel: “Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America”.
Hanna Christiansen: Genau, und der Untertitel „…wenn Psychopharmaka krank machen“ stammt von meinem Mann, der das Buch am Ende lektoriert hat, es mit großen Augen las und letztendlich auch fassungslos war.
Robert Whitaker fing ja als Wissenschaftsjournalist für klinische Studien und auch für die Pharmaindustrie an. Er stieß dann darauf und dachte: „Eigentlich müsste doch jetzt alles besser werden“, wunderte sich aber über die Realität. Er ist mit einer ganz offenen Haltung herangegangen, weil er herauskriegen wollte, was da eigentlich los ist. Wie es gute Journalisten tun, hat er sich sehr tief in dieses Thema eingearbeitet und angefangen, es aufzuarbeiten.
Dabei hat er Entdeckungen gemacht: Zum Beispiel, dass in Ländern, in denen weniger Psychopharmaka verschrieben werden – wie in Entwicklungsländern oder ärmeren Ländern –, die Chronifizierungsraten niedriger sind. Es gab diese WHO-Studien, die die westliche Welt mit dem globalen Süden verglichen und sich die Unterschiede angeschaut haben. Da stolperte er darüber, dass gerade den Patient:innen in der westlichen Welt, die sozusagen eine „Top-Notch“-medizinische Behandlung erhielten und alle medikamentös eingestellt waren, es langfristig schlechter ging als den Patient:innen im globalen Süden, die eben weniger medikamentös behandelt wurden. Das heißt, es war eigentlich wie ein klassischer Krimi: „So, jetzt will ich es aber wissen.“ Er hat sich da hineingearbeitet, und die Befunde häuften sich einfach.
Joanna Moncrieff hat in ihrem Umbrella-Review von 2022 noch mal sehr genau die Serotoninhypothese der Depression angeschaut und sagt ganz klar: Es gibt keinerlei wissenschaftliche Belege dafür, dass diese Hypothese zutrifft. Es ist in keiner einzigen Studie bisher gezeigt worden, dass Patient:innen mit einer Depression an einem Serotoninmangel leiden. Auch da hatte ich wieder gedacht: „Na ja, das ist jetzt so glasklar, damit sind die SSRIs vom Tisch.“ Aber weit gefehlt. Auch da wurde ich dann wieder belehrt: „Nee, nee, das eine hat ja mit dem anderen nichts zu tun.“
Wenn man dann aber anfängt, in die Literatur hineinzuschauen, stellt man fest, dass viele Medikamente zu massiven Langzeitschäden führen. Es gibt diesen Fall aus den USA um GlaxoSmithKline: Die mussten eine 3-Milliarden-Dollar-Strafe zahlen, unter anderem wegen Falschbehauptungen zur Wirksamkeit von SSRIs bei Jugendlichen. Es gab nämlich erhöhte Suizidraten und eine drastische Verschlechterung der Symptomatik, und das wurde alles verschleiert oder dem Kernsymptom der Depression zugeschrieben. Aber das sind mittlerweile handfeste Belege dafür, dass Psychopharmaka in bestimmten Kontexten Schaden verursachen können, und dazu sind sie gerichtlich verurteilt worden.
Und in der großen MTA-Studie (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) – das ist die weltweit größte Studie zu ADHS, die vier Arme verglichen hat: reines Medikationsmanagement, reine Verhaltenstherapie, die Kombination aus beidem und „Clinical Care“ durch den niedergelassenen Kinder- oder Hausarzt. Die zeigte im 14-Monats-Follow-up einen klaren Vorteil der medikamentösen Behandlung. Zum 36-Monats-Follow-up waren diese Vorteile jedoch komplett verschwunden. Was sich dann aber auch zeigte, war, dass die Patient:innen, die im 24- und 36-Monats-Follow-up weiterhin Patient:innen waren und Medikamente nahmen, im Vergleich zu denjenigen, die keine mehr nahmen, eine erhöhte Symptomatik und eine Verschlechterung auf den Messskalen zeigten.
Das ist ein Befund, der steht so in der Originalpublikation aus dem Jahr 2007 von Peter Jensen und Kollegen. Er ist aber ziemlich versteckt und wird nicht groß diskutiert. Das ist ja auch immer die Frage an die Wissenschaft: Wie werden die Befunde dargestellt und wie werden sie diskutiert? Bei der großen STAR*D-Studie mit Tausenden von Patient:innen war am Ende nur ein Bruchteil der Patient:innen überhaupt noch als Responder in der Studie. Das ist dann halt immer die Frage. Ich habe schon ganz früh im Studium gelernt: „Lügen mit Statistik“ – da gibt es ja auch ein Buch zu. Man kann natürlich jeden Befund so darstellen, wie man möchte, wenn man bestimmte andere Befunde einfach nicht mehr berichtet.
Jan BgB: Stefan, ich könnte jetzt sagen: Hanna hat gut reden, sie ist Psychologin. Aber du und ich, wir sind Psychiater:innen, das heißt, wir sind Ärzt:innen. Wir haben beide bestimmt schon einiges an Medikamenten verschrieben in unserer Karriere, wir sind so ausgebildet worden. Wenn dir jemand das jetzt so vorrechnet und erzählt, dass das, was wir da machen, nicht gut ist – was macht das mit dir? Wie klingt das für dich?
Stefan Weinmann: Das ist genau der Punkt, mit dem ich ja auch zu kämpfen hatte. Es ist vielleicht ein bisschen einfacher, dies als Psychologin zu vertreten, weil die Perspektive noch mal eine andere ist. Als Arzt steht man unter sehr starkem Rechtfertigungsdruck, warum das, was wir täglich tun, irgendwie falsch sein soll. Das ist sicherlich auch der Grund, warum sich weniger Psychiater:innen trauen, darauf hinzuweisen.
Was Hanna genannt hat – diese Evidenz, dass die Neuerkrankungs- und Wiedererankungsraten nicht niedriger und die Verläufe psychischer Erkrankungen global nicht besser geworden sind –, das ist ja nicht neu. Das hat Richard Warner zum Beispiel in seinem Buch „Recovery from Schizophrenia“ auch schon vor Bob Whitaker gezeigt. Aber auch er hat damit in der Fachwelt sozusagen kein Gehör gefunden. Wir als Mediziner müssen uns manchmal noch etwas stärker rechtfertigen.
Die Tatsache, dass wir sehr lange gebraucht haben, um beispielsweise Spät-Dyskinesien bei Antipsychotika einzugestehen, zeigt auch, dass es sehr lange dauert, bis sich tief sitzende Meinungen verändern. Häufig verändern sie sich erst, wenn ein neues Narrativ möglich ist. Wenn man ein neues Medikament oder eine neue Behandlung hat, dann kann man sich von der älteren so langsam und gesichtswahrend verabschieden und sagen: „Da gibt es neue Forschungsergebnisse, die zeigen, dass etwas anderes besser ist.“ Aber einfach zu sagen: „Wir sind 20, 30, 40 Jahre in die Irre geleitet worden oder haben sogar noch zum Schaden beigetragen“ – das ist natürlich nicht so ganz einfach.
Jan BgB: Du sprichst da einen extrem wunden Punkt an, und zwar mit dem „neuen Narrativ“. Angenommen, wir würden von heute auf morgen zugeben: „Passt mal auf, das war alles nicht so toll.“ Was kommt dann? Wenn wir uns davon wegbewegen, was müsste man den Menschen stattdessen geben?
Ich kann da für mich sprechen: Das war für mich die Motivation, diverse Ausbildungen mit dem Schwerpunkt Psychotherapie zu machen, um etwas anderes in der Hand zu haben, um wirklich einen anderen Blick zu haben. Das ist erstmal verdammt zeitaufwendig und mühsam. Trotzdem hat man nicht immer Erfolg, weil es auch davon abhängig ist, dass man jemanden davon überzeugen kann, etwas zu verändern.
Ich habe hier einen schönen Satz von dem kanadischen Arzt William Osler: „Eine der ersten Pflichten des Arztes ist es, die Massen zu lehren, keine Medizin zu nehmen.“ Das war zu einer Zeit, da gab es noch nicht mal die Psychiatrie im heutigen Sinne. Osler hat das allgemein gesagt, er sprach also auch für die somatische Medizin. Man muss ja nur mal zu den Hausärzt:innen gucken, was da an Blutdruckmitteln und so weiter verschrieben wird – wie wir Menschen damit einen gewissen Lebensstil ermöglichen und was für eine Gesellschaft wir damit am Laufen halten.
Aber kommen wir mal wieder zu uns zurück. Das heißt, wir bräuchten eine andere Gesellschaft, die anders mit psychischen Erkrankungen umgeht und andere Strukturen anbietet, um mit psychischem Leiden umzugehen. Wir haben alle ein bisschen was von Verhaltenstherapie gehört, aber wir wählen momentan konstant immer die schnelle Lösung. Und das ist erst mal, ein Medikament anzubieten, das die Symptome wegmacht – so wie Sigmund Freud vielleicht damals noch das Kokain ausprobiert hat. Nur war da der schädliche Effekt schneller da als bei den heutigen Psychopharmaka.
Das Problem ist ja, was hier jetzt auch mehrfach durchgeklungen ist: Die Studien bilden immer nur kurzfristige Effekte ab. Aber es gibt ja die Redewendung: „Das dicke Ende kommt noch.“ Das hast du halt jenseits dieser Untersuchungszeiträume, und das ist das, was wir jetzt letztendlich sehen: dass sich die Patientengruppen aufsummieren. Das heißt, wir haben im System erst mal gar nichts Besseres anzubieten. Wir müssten sehr weit in die Zukunft greifen, um Spätfolgen zu vermeiden. Aber die schnellen Lösungen lieben wir doch alle – das wissen wir ja spätestens seit Daniel Kahneman. (Anm. d. Red.: Eine Anspielung auf den Psychologen und Nobelpreisträger Daniel Kahneman („Schnelles Denken, langsames Denken“). Sein Fazit: Unser Gehirn liebt Energiesparen. Das intuitive „System 1“ drängt uns automatisch zu schnellen, einfachen Antworten – selbst wenn das gründliche „System 2“ eigentlich die bessere Wahl wäre.)
Hanna Christiansen: Ich glaube, wir haben durchaus etwas anzubieten. Es ist nicht so, dass ich in der Psychologie und Psychotherapie nicht auch starke Kritik erfahre. Ich gelte auch ganz schnell als „antipsychiatrisch“ – selbst in meinem eigenen Team. Weil es sehr schwer vermittelbar ist und auch die Patient:innen es oft gar nicht hören wollen. Das kommt ja auch noch dazu. Es ist so verbreitet: „Ich bin krank, ich gehe zum Arzt, ich kriege eine Tablette und dann geht es mir besser.“
Deshalb glaube ich, ist es super, dass es jetzt diesen Podcast und diesen Diskurs gibt. Wir müssen diesen Diskurs in die Mitte der Gesellschaft bringen und anfangen, darüber zu reden. Und der andere Punkt ist: Was machen wir stattdessen? Ich bin der festen Überzeugung – und das lässt sich auch mit Daten stützen –, dass wir kein Wissensdefizit haben. Wir wissen sehr wohl, was funktioniert, und wir wissen auch bei ganz vielen psychischen Störungen, was der zugrundeliegende Mechanismus ist.
Bei Angststörungen ist es ganz klar: Wir haben ein Annäherungs-Vermeidungs-Problem. Es wird vermieden, sich dem Angstreiz anzunähern. Wenn wir uns das anschauen, dann trifft das auf jede Form von Angststörung zu, das trifft auf Zwangsstörungen zu, das trifft auf die PTBS zu. Letztendlich ist eine PTBS eine Angststörung. Wir wissen sehr genau, was wir tun müssen, und wir haben eine Vielzahl von Studien, die zeigt: Exposition wirkt – und sie wirkt ab dem Alter von drei Jahren. Wir müssen es nur korrekt durchführen. Wenn wir das tun, dann sind das Behandlungen, die schnell sind. Da brauchen wir zwischen fünf und fünfzehn Sitzungen, um eine schwere Störung wie eine posttraumatische Belastungsstörung erfolgreich behandeln zu können. Da gibt es mittlerweile so viele randomisierte, kontrollierte Studien, die das zeigen.
Das große Problem ist: Wir kriegen diese Evidenz nicht in die Praxis. Eine Kollegin von mir hat gerade bei der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) einen Workshop zu Exposition gemacht. Sie sagte, keiner der anwesenden niedergelassenen Therapeut:innen wusste, wie man eine Exposition bei einer sozialen Phobie konkret durchführt. Und das ist ein Problem. Wir haben das Wissen, wir wissen ganz genau, wie wir es machen müssen, aber es wird in der Versorgung nicht angewandt.
Gleiches gilt für Depressionen. Wir wissen mittlerweile: Behavioral Activation (Verhaltensaktivierung) ist total wirksam. Man kommt mit etwa zwölf Sitzungen hin. Man muss die Patient:innen aktiviert bekommen. Als mir das meine Kollegin erzählte, sagte sie: „Ich kriege die nicht aktiviert.“ Ich meinte: „Ja, dann geh du doch mit denen raus in deiner Sitzung! Du kannst doch vor die Tür gehen.“ Aber das machen viele nicht. Und das ist das Problem: Wir haben ein Problem auf der Seite der Versorgung.
Jan BgB: In meinem Gehirn geistert schon, bevor es diesen Podcast gab, der Begriff Kollusion herum. Ein psychoanalytischer Begriff und zwar, wenn sich dysfunktionale Beziehungsanliegen verstricken und vermengen. Das ist meiner Meinung nach etwas, was wir sehr häufig im Alltag erleben zwischen Patient:innen, die einen einfachen, schmerzfreien Weg suchen, und Therapeut:innen, die das bedienen, weil sie sich dann erst gar nicht in die Schwierigkeiten hineinbegeben müssen. Unser Gehirn ist ökonomisch gebaut, wir gehen gerne den Weg des geringsten Widerstandes. Das trifft auch auf Ärzt:innen oder Therapeut:innen zu.
Was du über PTBS und Exposition und so weiter erzählt hast – das sind alles Erfahrungen, die ich aus meiner Praxis bestätigen kann. Nicht umsonst habe ich ja den ganzen Aufwand betrieben. Aber der Aufwand war teuer und zeitintensiv. Das ist der eine Punkt.
Aber in einem Punkt kann ich dir nicht ganz zustimmen, und das ist auch der Punkt von den Menschen, die häufiger in die Psychiatrie gehen: Wenn Menschen dauerhaft große Schwierigkeiten im Leben gehabt haben und eben nicht nur ein reines Vermeidungsproblem vorliegt, sondern umgekehrt ein tiefes Vertrauensproblem. Wenn man gar nicht die Erfahrung gemacht hat, dass die Welt berechenbar ist. Unser Gehirn sucht ja gerne nach Orientierung und Strukturen. Wenn Menschen keine stabilen Strukturen kennengelernt haben, dann ist es, je älter sie werden, immer schwieriger, diese Strukturen nachträglich zu vermitteln und aufzubauen. Das kann man alles trainieren, aber dafür bräuchten wir eine ideale Gesellschaft. Und wenn schon die Ärzt:innen nicht mitmachen… Wir haben ja auch nicht immer ideale Pädagogen, nicht immer ideale Sozialarbeiter und so weiter. Das heißt, wir wünschen uns ideale Umstände und müssten wahrscheinlich gesellschaftlich viel mehr tun.
Stefan, du bist auch Gesundheitswissenschaftler. Du hast selbst ein Buch geschrieben und hast einen eigenen Antrieb. Wenn du als „Bruder im Geiste“ von Robert Whitaker hier sprichst und hörst, was möglich ist und was bei uns passiert – was denkst du dazu?
Stefan Weinmann: Wenn man die Augen aufmacht, dann ist vieles eigentlich sehr nachvollziehbar. Das Problem ist ja: Wie schaffe ich es, eine andere Herangehensweise an psychische Störungen im gesamten Hilfesystem – ich sage bewusst nicht Versorgungssystem – zu etablieren, statt einfach nur zu sagen, die Medikamente seien das Problem? Das greift ja zu kurz.
Es gibt Gründe, warum wir auf Medikamente bauen. Das liegt zum einen am Vergütungssystem: Kliniken belegen Betten, wenn sie da sind, und das System verlangt nach schnellen Antworten – und rascher Veränderung, so dass Patient:innen wieder entlassen und die Betten neu belegt werden können. Es hat auch Gründe im Wissenschaftsfördersystem, aber es gibt auch gesellschaftliche Gründe. Letztendlich entschuldigt das jedoch nicht, dass wir als Therapeut:innen, die es eigentlich besser wissen müssten, die Verantwortung an unsere Patient:innen oder an die Gesellschaft abgeben. Wir müssen uns an die eigene Nase fassen. Und genau das ist die Herausforderung.
Die Psychiater:innen dominieren den Diskurs im Bereich schwerer psychischer Erkrankungen nach wie vor sehr stark. Wenn wir sagen, dass wir Medikamente wirklich sehr kritisch beurteilen sollten, dann stellt sich die Frage: Was bleibt uns als Psychiater:innen noch an spezifischen Instrumenten, wenn die psychologischen Psychotherapeut:innen alles andere machen? Was zeichnet uns eigentlich aus, und wie können wir gegenüber den anderen medizinischen Fachdisziplinen zeigen, dass wir genauso wirksam sind?
Deshalb müssen wir zusammenarbeiten – sowohl diejenigen, die therapeutisch arbeiten, als auch diejenigen, die die Hilfesysteme gestalten. Daher ist es ganz wichtig, an die Gesundheitsplaner – sprich Public Health – und die Politik heranzutreten. Das ist in nationalstaatlichen Systemen wie in England, Spanien oder Italien einfacher. Dort kann man diese Abwägung treffen und gesellschaftlich in die psychische Gesundheit investieren – und zwar nicht in Strukturen, um mehr Medikamente oder biologische Behandlung an den Mann oder an die Frau zu bringen, sondern in die eigentlichen Hebel: frühe Traumatisierung, frühe Entwicklung und frühe Prägung.
Diese Abwägung sehe ich aus der Public-Health-Perspektive in Deutschland etwas erschwert. Wir haben ein Selbstverwaltungssystem im Gesundheitswesen, das die Dinge regelt. Für die Gesundheit sind der Gemeinsame Bundesausschuss, die Ärzte- und Psychotherapeutenverbände, die Krankenhausgesellschaften und die Kassen zuständig; die Politik ist ein Stück weit separat. Was macht das Gesundheitsministerium im Gesundheitswesen? Da geht es vor allem um Beitragssätze. Aber die psychische Gesundheit wird zu wenig mitgedacht. In England ist im Bereich Prävention gewiss auch nicht alles besser, das muss man sagen, aber dort ist so etwas viel eher möglich.
Hanna Christiansen: Ja, was du sagst, Stefan, zur Krise der Psychiatrie, das ist ja auch einer der Ausgangspunkte von Robert Whitaker. Damit fing es an. Die „Magic Bullets“ waren eine Antwort auf die Krise der Psychiatrie in den 1950er-Jahren, und im Grunde waren das alles Zufallsbefunde aus der Antibiotikaforschung. Das waren Medikamente, die für ganz andere Dinge entwickelt wurden. Dann beobachtete man plötzlich, dass Patient:innen, die vorher antriebslos waren, freudig über den Gang hüpften. Daher kommt dieser Begriff der „Magic Bullets“. Das ist natürlich ein Diskurs, der fachspezifisch innerhalb der Disziplin geführt werden muss: Wo verorten wir uns, und was ist das Spezifikum der Psychiatrie?
Wenn Medikamente keine „Magic Bullets“ sind und das bisherige System an seine Grenzen stößt – welche echten Alternativen haben wir? Teil 2 erscheint in Kürze hier auf madindeutschland.org. Darin richten Jan Brüning gen. Brinkmann, Stefan Weinmann und Hanna Christiansen den Blick auf praxistaugliche Lösungen.
