Trotz ihrer rechtlichen Bedeutung sind psychiatrische Patientenverfügungen noch immer relativ wenig bekannt. Viele Menschen verbinden Patientenverfügungen vor allem mit Fragen der Sterbebegleitung oder der Behandlung am Lebensende. Dass dieses Instrument auch für psychische Krisen genutzt werden kann, ist vielen nicht bewusst.
Psychische Krisen gehören für viele Menschen zu den Situationen, in denen sie besonders wenig Kontrolle über ihr eigenes Leben haben. Entscheidungen über Medikamente, Behandlung oder sogar Freiheitsentzug werden dann häufig von Ärzt*innen, Gerichten oder gerichtlichen Betreuer*innen getroffen. Viele Betroffene berichten, dass sie in solchen Situationen kaum Einfluss darauf hatten, was mit ihnen geschieht und Entmündigung und Gewalt erfahren haben. Gerade deshalb ist die Frage nach Selbstbestimmung in der Psychiatrie seit jeher ein zentrales Thema der Betroffenenbewegung.
Aus der Selbsthilfe und aus der Kritik an Zwangsmaßnahmen ist in den vergangenen Jahrzehnten eine Reihe von Instrumenten entstanden, die Menschen helfen sollen, ihre Rechte auch in Krisenzeiten zu sichern. Eines davon ist die Psychiatrische Willenserklärung, eine Zusammenführung und Weiterentwicklung der Bochumer Willenserklärung und der sog. PatVerfü®. Sie ermöglicht es Menschen, im Voraus festzulegen, wie sie in einer möglichen zukünftigen psychischen Krise behandelt werden möchten, oder aber eine Behandlung zu verbieten.
Das Bochumer Projekt PsyWill hat dieses Instrument entwickelt und sich zum Ziel gesetzt, es bekannt zu machen und Menschen bei der Erstellung einer solchen Verfügung zu unterstützen. Dabei handelt es sich ausdrücklich um ein betroffenenkontrolliertes Projekt, das aus der Betroffenenbewegung und aus Selbsthilfezusammenhängen heraus entstanden ist. Die Initiative knüpft an eine lange Tradition psychiatriekritischer Selbstorganisation an, in der Menschen mit eigener Psychiatrieerfahrung begonnen haben, sich gegen Zwang, Fremdbestimmung und entwürdigende Behandlung zu wehren und eigene Modelle von Unterstützung zu entwickeln. Dazu stellt das Kompetenzzentrum Selbstbestimmt Leben Arnsberg fest:
“Der Selbsthilfe kommt hinsichtlich der psychiatrischen Willenserklärung offensichtlich eine Vorreiterrolle zu, da sie frühzeitig die Bedeutung einer Willenserklärung für die Umsetzung der in der UN-BRK festgeschriebenen Selbstbestimmung im medizinischen und psychiatrischen Bereich erkannt und mit selbst entwickelten psychiatrischen Willenserklärungen umgesetzt hat.”*
Viele der heute genutzten psychiatrischen Patientenverfügungen entstanden nicht aus staatlichen Institutionen, sondern aus der Selbsthilfe und der politischen Selbstorganisation von Psychiatrie-Erfahrenen. Auch das Projekt PsyWill wurde von Menschen initiiert, die selbst Erfahrungen mit psychischen Krisen und mit psychiatrischen Behandlungen gemacht haben. Ausgangspunkt war die Beobachtung, dass psychiatrische Patientenverfügungen trotz ihrer rechtlichen Möglichkeiten bislang nur selten genutzt werden und vielen Betroffenen sowie Fachkräften kaum bekannt sind. Das Projekt verbindet deshalb Beratung, Bildungsarbeit und politische Öffentlichkeitsarbeit mit dem Ziel, die Selbstbestimmung psychiatrieerfahrener Menschen zu stärken.
Entstehung aus der Betroffenenbewegung und Selbsthilfe
Die Idee psychiatrischer Vorausverfügungen ist eng mit der Geschichte der Psychiatrie-Betroffenenbewegung verbunden. Seit den 1970er und 1980er Jahren organisieren sich Menschen mit Psychiatrieerfahrung zunehmend selbst, um ihre Perspektiven sichtbar zu machen und gegen Missstände im psychiatrischen System zu protestieren. In vielen Ländern entstanden Initiativen von sogenannten „Psychiatrie-Erfahrenen“, bzw. Psychiatrie-Betroffenen* die auf Zwangsmaßnahmen, Machtungleichgewichte und fehlende Mitbestimmung aufmerksam machten.
Vor diesem Hintergrund entstand die Idee, Entscheidungen nicht erst in der Krise zu treffen, sondern bereits vorher festzuhalten. Wenn Menschen in stabilen Phasen beschreiben können, welche Behandlung sie wünschen oder ablehnen, kann ihr Wille auch in späteren Krisensituationen berücksichtigt werden. Seit 2009 ist die Möglichkeit dazu im Bürgerlichen Gesetzbuch festgeschrieben. Zur genauen gesetzlichen Grundlage kommen wir weiter unten. Dieses Projektziel fördert die Sozialstiftung NRW mit der höchstmöglichen Fördersumme. Das Projekt läuft noch bis Juni 2027.
Was ist eine Psychiatrische Willenserklärung?
Eine Psychiatrische Willenserklärung ist ein Dokument, in dem Menschen festlegen können, wie sie in einer möglichen zukünftigen psychischen Krise behandelt werden möchten, oder aber jegliche Diagnose und Behandlung verbieten können. Sie wird in einer Phase erstellt, in der eine Person entscheidungsfähig ist und ihre Wünsche klar formulieren kann. Sollte später eine Situation eintreten, in der diese Entscheidungsfähigkeit vorübergehend eingeschränkt ist, dient die Verfügung als verbindliche Orientierung für medizinische Entscheidungen: sowohl für die darin Bevollmächtigten, als auch für medizinisches Fachpersonal.
Der Grundgedanke entspricht dem Prinzip der klassischen Patientenverfügung, die vor allem aus dem Kontext körperlicher Erkrankungen bekannt ist. Dort wird häufig geregelt, welche medizinischen Maßnahmen am Lebensende gewünscht oder abgelehnt werden. Psychiatrische Krisen unterscheiden sich jedoch von diesen Situationen. Menschen sind in der Regel nicht bewusstlos oder dauerhaft handlungsunfähig, sondern geraten in Zustände, in denen ihre Entscheidungsfähigkeit von außen infrage gestellt wird. Psychiatrische Patientenverfügungen sind deshalb speziell auf genau diese Situationen zugeschnitten. Sie enthalten häufig zusätzliche Hinweise und Formulierungshilfen zu psychiatrischen Behandlungen, Krisensituationen und Unterstützungsbedarfen, Gewohnheiten oder medizinischen Erkrankungen, die bei der Medikation berücksichtigt werden müssen, wie Allergien oder Diabetes.
Die psychiatrische Patientenverfügung dokumentiert den Willen einer Person für genau solche Situationen. Sie kann festhalten, welche Behandlungen akzeptiert werden, welche ausdrücklich abgelehnt werden und welche Unterstützungsformen in einer Krise hilfreich sein können. In der Regel wird sie gemeinsam mit einer Vorsorgevollmacht getroffen.
Was kann in einer Psychiatrischen Willenserklärung festgelegt werden?
Die Inhalte einer psychiatrischen Patientenverfügung können sehr unterschiedlich sein. Viele Menschen nutzen sie, um ihre bisherigen Erfahrungen mit psychiatrischer Behandlung zu reflektieren und daraus Konsequenzen für zukünftige Krisen zu ziehen.
Ein zentraler Bestandteil vieler Verfügungen ist die Frage nach Medikamenten. Viele Betroffene haben bereits erlebt, dass bestimmte Medikamente ihnen geholfen haben, während andere mit starken Nebenwirkungen verbunden waren oder sogar in die Abhängigkeit geführt haben. In einer Psychiatrischen Willenserklärung kann deshalb festgelegt werden, welche Medikamente akzeptiert werden und welche ausdrücklich abgelehnt werden. Man kann aber nicht pauschal alle Medikamente ablehnen, sondern muss die Entscheidung für jedes einzelne begründen.
Darüber hinaus können auch andere Behandlungsmaßnahmen geregelt werden. Dazu gehören beispielsweise bestimmte Therapieformen oder medizinische Verfahren, die eine Person ablehnt oder bevorzugt. Manche Menschen entscheiden sich auch dafür, bestimmte Maßnahmen grundsätzlich auszuschließen, etwa weil sie diese als besonders belastend oder traumatisierend erlebt haben. Häufig betrifft dies beispielsweise bestimmte Medikamente oder Verfahren wie die Elektrokonvulsionstherapie.
Des Weiteren können psychiatrische Patientenverfügungen auch sehr konkrete persönliche Wünsche enthalten. Manche Menschen halten fest, dass sie während einer Krise weiterhin Kontakt zu bestimmten Vertrauenspersonen, Angehörigen oder Selbsthilfegruppen haben möchten. Andere formulieren Wünsche zu Ernährung, Tagesstruktur, Bewegung oder Rückzugsmöglichkeiten. Auch Hinweise zum Umgang mit Suizidgedanken oder zu individuellen Krisenanzeichen können aufgenommen werden. Rechtlich verbindlich lassen sich damit medizinische Behandlungen ablehnen. Gewünscht werden können darüber hinaus bestimmte Unterstützungsformen oder Umgangsweisen, ohne dass diese jedoch rechtlich eingefordert werden können.
Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist die Benennung von Bevollmächtigten in der dazugehörigen Vorsorgevollmacht. Betroffene können festlegen, welche Menschen im Krisenfall informiert werden sollen, um dann anhand der Willenserklärung medizinische Entscheidungen für sie zu treffen. Auf Basis der Vorsorgevollmacht sind die Bevollmächtigten dazu rechtlich befugt, Entscheidungen im Sinne der betroffenen Person zu vertreten.
Möglichkeit, Zwangseinweisungen zu verhindern
Für viele Menschen mit Psychiatrieerfahrung ist eine der größten Sorgen die Möglichkeit einer Zwangseinweisung. In Deutschland können Menschen nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen der Bundesländer oder im Rahmen des Betreuungsrechts gegen ihren Willen in eine psychiatrische Einrichtung eingewiesen werden, wenn eine erhebliche Gefahr für sie selbst oder andere angenommen wird. Eine psychiatrische Willenserklärung kann helfen, solche Situationen zu vermeiden oder zumindest zu beeinflussen: Bei einer Einweisung wegen Fremdgefährdung ist zwar auch eine psychiatrische Patientenverfügung wirkungslos. Aber bei einer Einweisung wegen Selbstgefährdung besteht die Möglichkeit, mit einer Patientenverfügung, die jegliche psychiatrische Behandlung und Diagnose untersagt und den Einsatz der Bevollmächtigten regelt, wieder freizukommen. Das Bundesverfassungsgericht hat in seiner Rechtsprechung betont, dass Menschen grundsätzlich auch die Freiheit haben, krank zu sein und medizinische Behandlungen abzulehnen. Gleichzeitig bestehen in der Praxis weiterhin Konflikte darüber, wann eine Eigen- oder Fremdgefährdung angenommen wird und unter welchen Voraussetzungen gegen den erklärten Willen einer Person gehandelt werden darf.
Darüber hinaus kann eine psychiatrische Patientenverfügung auch rechtliche Bedeutung haben: Sie dokumentiert den Willen der betroffenen Person und kann in Konfliktfällen ein wichtiges Argument gegen Zwangsmaßnahmen während eines Psychiatrieaufenthaltes darstellen. Zwar kann sie nicht jede Form von Zwang verhindern, doch sie schafft eine Grundlage, auf die sich Betroffene und ihre Unterstützer*innen berufen können.
Rechtliche Grundlage im Bürgerlichen Gesetzbuch
Die rechtliche Grundlage für Patientenverfügungen in Deutschland findet sich im Bürgerlichen Gesetzbuch. Seit der Reform des Betreuungsrechts im Jahr 2023 ist die maßgebliche Vorschrift § 1827 BGB. Dort ist festgelegt, dass eine volljährige Person schriftlich festhalten kann, ob sie in bestimmte medizinische Maßnahmen einwilligt oder diese ablehnt, falls sie später nicht mehr selbst entscheiden kann.
Eine solche Verfügung ist für Ärzt*innen sowie für rechtliche Betreuer*innen oder Bevollmächtigte grundsätzlich verbindlich. Voraussetzung ist, dass sie in einer Situation erstellt wurde, in der die Person einwilligungsfähig war, und dass sich ihre Aussagen konkret auf die jeweilige Behandlungssituation beziehen lassen.
Damit eine psychiatrische Patientenverfügung wirksam ist, muss sie schriftlich verfasst und eigenhändig unterschrieben werden. In der Praxis empfehlen viele Beratungsstellen zusätzlich eine ärztliche Bescheinigung über die Einwilligungsfähigkeit. Diese ist rechtlich nicht zwingend notwendig, kann jedoch helfen, spätere Zweifel an der Gültigkeit der Verfügung zu vermeiden.
Diese Regelung gilt nicht nur für körperliche Erkrankungen, sondern grundsätzlich für alle medizinischen Behandlungen. Damit umfasst sie auch Maßnahmen im Bereich der Psychiatrie. Die Psychiatrische Willenserklärung nutzt diesen rechtlichen Rahmen, um Entscheidungen über psychiatrische Behandlung bereits im Voraus festzulegen.
Vorsorgevollmacht und Hinterlegung
Eine besondere Rolle spielt die Verbindung der psychiatrischen Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht. Dabei bestimmen Betroffene selbst, welche Person sie im Krisenfall vertreten soll. Diese bevollmächtigte Person kann gegenüber Kliniken, Ärzt*innen oder Gerichten darauf hinwirken, dass die Verfügung berücksichtigt wird. Viele Betroffene sehen darin eine wichtige Möglichkeit, staatlich angeordnete rechtliche Betreuungen zu vermeiden und Entscheidungen möglichst in den Händen vertrauter Menschen zu belassen.
Ebenso wichtig ist die Frage der Auffindbarkeit im Notfall. Es empfiehlt sich, Kopien der Patientenverfügung, die die Vorsorgevollmacht meist enthält, bei den bevollmächtigten Personen zu hinterlegen. Zusätzlich können Kontaktdaten im Zentralen Vorsorgeregister registriert werden. Manche Betroffene tragen außerdem Hinweiskarten bei sich oder speichern Kopien digital, wobei dabei datenschutzrechtliche Fragen berücksichtigt werden sollten. Das Projekt PsyWill bietet z. B. Hinweissticker für die Gesundheitskarte und Infokarten für die Brieftasche mit Hinweisen auf den Ort der Hinterlegung kostenlos an.
Bedeutung im Strafvollzug und im Maßregelvollzug
Ein Aspekt, der häufig wenig bekannt ist, betrifft die Rolle von Patientenverfügungen im Strafvollzug. Auch Menschen, die sich in Haft befinden oder im Maßregelvollzug untergebracht sind, behalten grundsätzlich ihre Patientenrechte. Dazu gehört auch das Recht, medizinische Entscheidungen im Voraus festzulegen. Psychiatrische Willenserklärungen können deshalb auch in diesen Kontexten relevant sein. Wenn Menschen im Strafvollzug oder in forensischen Einrichtungen behandelt werden, können sie ebenfalls festhalten, welche medizinischen Maßnahmen sie akzeptieren oder ablehnen. Gerade in Institutionen, in denen Menschen ohnehin nur begrenzten Einfluss auf ihre Lebensumstände haben, kann eine solche Verfügung ein wichtiges Instrument sein, um zumindest einen Teil der eigenen Selbstbestimmung zu sichern.
Aktuelle Debatten um Zwangsbehandlung
Die Diskussion um psychiatrische Patientenverfügungen steht auch im Zusammenhang mit aktuellen rechtspolitischen Debatten über Zwangsbehandlungen. Hintergrund ist ein Urteil des Bundesverfassungsgerichts aus dem Jahr 2024, nach dem gesetzliche Regelungen geschaffen werden müssen, die unter bestimmten Voraussetzungen auch Zwangsbehandlungen außerhalb klassischer Krankenhäuser ermöglichen.
Psychiatrie-Betroffenenverbände kritisieren weite Teile der hierzu vorgelegten Gesetzesentwürfe scharf. Besonders umstritten ist die sogenannte „ersetzte Entscheidungsfindung“. Dabei können gesetzliche Betreuer*innen gemeinsam mit behandelnden Ärzt*innen Entscheidungen treffen, die dem mutmaßlichen Willen einer betroffenen Person entsprechen sollen. Die Betroffenenverbände sehen darin einen Widerspruch zur UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK), die eine stärkere Orientierung am ausdrücklich geäußerten Willen der betroffenen Person fordert.
Kritisiert wird außerdem, dass bislang nicht eindeutig definiert ist, welche Einrichtungen als Orte für Zwangsbehandlungen außerhalb von Krankenhäusern infrage kommen könnten. Diskutiert werden unter anderem Wohnheime, betreute Wohneinrichtungen oder andere Institutionen mit enger Betreuung. Betroffenenverbände warnen davor, dass dadurch die Grenzen psychiatrischer Zwangsmaßnahmen ausgeweitet werden könnten. Gerade vor diesem Hintergrund gewinnt die psychiatrische Patientenverfügung für viele Betroffene an Bedeutung.
Unterstützung beim Erstellen einer Verfügung
Das Ausfüllen einer psychiatrischen Patientenverfügung ist oft kein schneller Vorgang. Viele Betroffene müssen zunächst darüber nachdenken, welche Erfahrungen sie mit psychiatrischer Behandlung gemacht haben und welche Konsequenzen sie daraus ziehen möchten. Häufig entsteht die Verfügung in mehreren Schritten und wird gemeinsam mit Vertrauenspersonen oder Unterstützer*innen besprochen und überarbeitet.
Das Projekt PsyWill bietet deshalb Informationen und Unterstützung bei der Erstellung einer solchen Verfügung. Ziel ist es, Menschen dabei zu helfen, ihre Wünsche klar zu formulieren und ihre Rechte zu verstehen. Zu diesem Zweck bietet das Projekt zahlreiche Seminare und Workshops im Großraum Nordrhein-Westfalen und auch bundesweit online an. Auch Seminare für Fachkräfte werden regelmäßig angeboten und erfahren eine starke Nachfrage.
Außerdem bietet das PsyWill-Projekt persönliche Einzelberatungen an. Eine solche Beratung kann dazu beitragen, dass die Verfügung im Ernstfall tatsächlich wirksam formuliert ist. Beratungen sind telefonisch, online mit Videochat, persönlich in Bochum und immer auch anonym möglich.
Das dreijährige Modellprojekt wird wissenschaftlich begleitet von Forschenden der Medizinischen Hochschule Brandenburg und der Universität Göttingen. Erste Forschungsergebnisse sind Anfang 2027 zu erwarten.
Betroffenenkontrollierte Projekte, wie sie in der UN-BRK gefordert werden, sind im Hilfesystem für Menschen mit psychischen Krisen leider noch immer eine absolute Rarität statt die Regel. Umso deutlicher zeigt PsyWill, was fehlt, wenn Hilfen überwiegend ohne die tragende Beteiligung der Betroffenen entwickelt werden. Menschen mit eigener Krisen- und Psychiatrieerfahrung bringen ein Wissen ein, das sich nicht ersetzen lässt: über Ohnmacht und Selbstbestimmung, über Vertrauen, Angst, Zwang, Schutz und darüber, was in schwierigen Momenten tatsächlich hilfreich sein kann. Denn die entscheidende Frage bleibt, von wem dieses Hilfesystem gestaltet wird und für wen es am Ende da ist.
Alle Informationen zum PsyWil-Projekt, praktische Anleitungen und Seminar-Termine finden Interessierte unter www.psywill.de.
*Anmerkung: Der Begriff Psychiatric Survivors wird aus Respekt vor Opfern des Holocausts/der Shoa nicht 1:1 übersetzt, im englischen heißt es (Ex-) Patient Psychiatric Survivor Movement, wofür auch die Abkürzung des europäischen Verbandes ENUSP steht: European Ex-Users and Survivors of Psychiatry).
