Martin Zinkler ist Psychiater und Psychotherapeut und hat in verschiedenen leitenden Funktionen in Psychiatrien gearbeitet: in Bayern, London, Heidenheim und Bremen. Derzeit arbeitet er als Psychiater und Psychotherapeut in der Justizvollzugsanstalt Bremen. Er ist Mitglied der Redaktion der Zeitschrift Recht & Psychiatrie und Mitglied im UN-Unterausschuss zur Verhütung von Folter und anderer grausamer, unmenschlicher und erniedrigender Behandlung oder Strafe (SPT).
Mirko Ološtiak-Brahms gestaltet seit 2012 eine Psychiatrie-kritische Radiosendung bei Radio Dreyeckland und engagiert sich bei ask! e.V. in Freiburg. Er arbeitet als Genesungsbegleiter in der ambulanten Wohnbegleitung. Nachdem er 1981 als 16-Jähriger das erste Mal auf einer geschlossenen psychiatrischen Station zwangsbehandelt wurde und 1986 seine dritte Unterbringung auf einer geschlossenen Station durch Flucht beenden konnte, lebt er ohne Psychiatrie und Psychopharmaka. Mit der wertvollen Erfahrung, psychische Ausnahmezustände (sog. „Psychosen“) ohne psychiatrische Behandlung oder professionelle Unterstützung durchlebt und überwunden zu haben, setzt er sich für einen Wandel im Umgang mit derartigen Krisen ein.
Mirko Ološtiak-Brahms: Was unterscheidet die Psychiatrie in Italien von der in Deutschland?
Martin Zinkler: Die italienischen psychiatrischen Dienste kosten viel weniger als die deutschen. Das liegt unter anderem daran, dass sie mit viel weniger stationären Behandlungsplätzen und mit viel weniger Zwang arbeiten. Ein viel größerer Anteil der Personalressourcen wird im ambulanten und aufsuchenden Bereich eingesetzt.
Die italienische Psychiatrie hat in den 1960er und 1970er Jahren mit Veränderungen begonnen, die dann im Jahr 1978 im sogenannten Basaglia-Gesetz mündeten. Eigentlich heißt es Gesetz 180. Basaglia, ein Psychiater, und seine Frau, Franca Ongaro, eine Abgeordnete und Menschenrechtsaktivistin. Diese beiden haben es geschafft, dass die Zivilgesellschaft sich für dieses Thema interessiert hat. Das hat dazu geführt, dass das Parlament dieses Gesetz eingebracht und verabschiedet hat. Dieses Gesetz besagt, dass die Behandlung nur noch in ganz kleinen Abteilungen in Allgemeinen Krankenhäusern stattfinden darf. In der Folge wurden die Anstalten geschlossen, also die großen psychiatrischen Krankenhäuser. Damit wurden ganz viele Ressourcen frei für ambulante – oder wie die Italiener sagen – territoriale Dienste. Das ist gelungen, wenn auch nicht in allen Orten gleich gut. Aber im Großen und Ganzen ist es in ganz Italien gelungen und umgesetzt worden. Mit dem Ergebnis, dass jetzt im weltweiten Vergleich und in manchen Regionen auch besonders vorbildliche Dienste entstanden sind, die mit einem Minimum, mit wirklich sehr wenig Zwang auskommen. Sie sind nicht ganz zwangsfrei, aber sie kommen mit sehr wenig Zwang aus. Gleichzeitig verbrauchen sie deutlich weniger Ressourcen als das teure deutsche psychiatrische Gesundheitssystem. Es ist anerkannt, dass das System besser funktioniert.
Kürzlich ist das Gleiche – ganz unerwartet, aber konsequent – ebenso mit der forensischen Psychiatrie in Italien passiert. Nach der Reform der Psychiatrie gab es eine Reform der forensisch-psychiatrischen Behandlung, konsequent nach diesem Vorbild. Die großen forensisch-psychiatrischen Kliniken wurden völlig aufgelöst. Stattdessen gibt es kleine Einheiten mit jeweils 20 Behandlungsplätzen in den verschiedenen italienischen Regionen. Solche Einheiten haben wir Ende letzten Jahres mit einer kleinen Gruppe der Redaktion von unserer Zeitschrift Recht und Psychiatrie besucht. Wir haben mit den Leuten gesprochen, die behandelt werden, mit den politisch Verantwortlichen, aber auch mit den Bürgermeistern dieser Gemeinden. Wir durften kennenlernen, wie dort mit viel weniger Sicherheitsanforderungen und viel weniger Behandlungsplätzen eine ziemlich fortschrittliche forensisch-psychiatrische Behandlung umgesetzt wird.
Was sind die grundlegenden Unterschiede zur deutschen Herangehensweise?
Es gibt ein paar entscheidende Unterschiede. Der erste ist, dass die Unterbringung in der forensischen Psychiatrie mit dieser Reform nicht länger sein darf, als die Haftstrafe gewesen wäre, wenn die Person zu einer Haftstrafe für die betreffende Tat verurteilt worden wäre. Einfach gesagt: Man kann in der forensischen Psychiatrie nicht länger untergebracht werden, als man in der Haft untergebracht worden wäre. Das ist der entscheidende Unterschied zur deutschen Situation, denn die Unterbringung in der Forensik nach § 63 Strafgesetzbuch ist zeitlich nicht festgelegt. Es gibt regelmäßige Überprüfungen, aber die Unterbringung kann sehr lange dauern und dauert oft auch sehr viel länger, als die Haft gedauert hätte. Das heißt, es steckt eine systematische Diskriminierung im System. Menschen mit psychiatrischen Diagnosen wird dort in diskriminierender Weise länger die Freiheit entzogen als in Italien.
Das hat natürlich einen Effekt, denn das heißt, für die Menschen in Italien, die in diese kleinen Einheiten kommen, beginnt zum Beispiel schon am Tag der Aufnahme die Entlassungsvorbereitung. Es ist festgelegt, dass innerhalb der ersten sechs Wochen ein Behandlungsplan gemacht werden muss und in diesen müssen schon die ambulanten Dienste mit einbezogen werden, selbst wenn es erst ein Jahr oder eineinhalb Jahre später wieder Richtung Entlassung geht. So werden die ambulanten Dienste von Anfang an einbezogen und alle helfen zusammen, dass daraus wieder eine gute ambulante Behandlung wird. Man merkt, dass das italienische System immer auf der ambulanten Behandlung basiert und sich dadurch vom Deutschen unterscheidet, welches auf der stationären Behandlung aufgebaut ist.
Auf einer stationären Behandlung, die ziemlich abgekoppelt ist von dem, was ambulant passiert?
Ja, sie ist in Deutschland weitgehend abgekoppelt. Erst, wenn es nach fünf oder acht Jahren in Richtung Entlassung geht, wird geschaut, wer sich darum kümmern kann. Aber die sozialen Bezüge und die Bezüge zum Hilfesystem sind nach sechs oder nach acht Jahren verloren gegangen und müssen erst wieder aufgebaut werden. Genau das vermeidet das italienische System. Auch dadurch, dass diese Einheiten sehr klein sind, gibt es mehrere von ihnen, sodass die forensischen Einheiten räumlich und strukturell nicht weit von den gemeindepsychiatrischen Diensten entfernt sind.
Das heißt, die Menschen sind dann doch forensisch untergebracht, aber das Team ist zum Teil dasselbe, das auch mit anderen Menschen arbeitet oder wie muss ich mir das vorstellen?
Ja, das kann man sich so vorstellen. Vor allem ist Bewachung und Behandlung völlig getrennt. Die Bewachung übernimmt die Polizei oder damit beauftragte private Sicherheitsdienste. Wir haben gesehen, dass Sicherheitspersonal an der Tür steht, damit nicht jeder rein und raus gehen kann, der das möchte. Sicherheitspersonal ist auch auf dem Gelände unterwegs. Sicherheitspersonal ist auch – im Unterschied zu einer allgemeinpsychiatrischen Station – auf dieser Station präsent. Es ist zum Beispiel auf dem Flur unterwegs. Es sind nicht viele, vielleicht einer, der auf dem Flur unterwegs ist und einer, der an der Tür postiert ist. Das Sicherheitspersonal hat aber nichts mit der Behandlung zu tun, sondern es kümmert sich nur um die Bewachung. Umgekehrt ist es so, dass das behandelnde Personal, die Ärzte, Psychologen und Sozialarbeiter, die es dort gibt, mit der Behandlung befasst sind und nicht mit der Sicherheit. Es ist in Italien getrennt. Das macht es auch für die Leute, die dort behandelt werden, viel übersichtlicher. In Deutschland ist das ganz anders, da das Personal in forensisch-psychiatrischen Kliniken sowohl Bewachungsaufgaben übernimmt als auch pflegerische und therapeutische Funktionen erfüllt.
Wann war diese Umstellung in der forensischen Psychiatrie in Italien?
In den Nullerjahren hat die Diskussion begonnen und 2014 ist das Gesetz beschlossen worden. Es wurde dann sukzessive umgesetzt, inzwischen vollständig. Mittlerweile gibt es die neuen Einrichtungen, die alten forensischen Kliniken sind alle geschlossen worden.
Inzwischen hat sich aber die Regierung geändert. Wie sieht es jetzt aus unter der derzeitigen Regierung?
Auch dort steht das psychosoziale Hilfesystem unter Druck, bisher weniger aufgrund ideologischer Vorbehalte, dass man da mehr innere Sicherheit schaffen möchte. Das ist im Gegensatz zu Deutschland gar nicht die Hauptdiskussion. Es ist vielmehr eine Diskussion über Ressourcen und wie man das Gesundheitssystem überhaupt organisieren möchte. Die Tendenz der rechten Parteien ist, das Gesundheitssystem zu privatisieren, was natürlich nicht so einfach ist, da Italien ein staatliches Gesundheitssystem hat. Es hat kein beitragsfinanziertes Krankenversicherungssystem wie Deutschland, sondern es hat ein staatliches. Alle, die im Gesundheitswesen arbeiten, sind beim Staat angestellt. In Italien heißen diese Betriebe Sanitärbetriebe und sie sind regional organisiert. Dazu gehört auch die ganze Psychiatrie. Diese Betriebe werden jetzt mit heftigen Sparauflagen versehen. Das bedeutet, dass Stellen nicht besetzt werden können. Dazu kommt der Fachkräftemangel. Die Kolleginnen und Kollegen von den forensisch-psychiatrischen Einrichtungen haben uns berichtet, dass Stellen nicht nachbesetzt werden und dass damit die Arbeit schwieriger geworden ist.
Das heißt, das ganze Gesundheitssystem in Italien, aber auch die Psychiatrie, steht unter einem hohen ökonomischen Druck von rechten Regionalregierungen. Und die rechte Regierung in Italien möchte es am liebsten komplett privatisieren. Das geht nicht so leicht, aber der Druck ist da.
Mad in Deutschland: Welche konkreten Schritte wären nötig, um das italienische Modell auf Deutschland zu übertragen? Wie könnte eine moderne, gemeindebasierte Psychiatrie in Deutschland aussehen, die von der italienischen Erfahrung lernt, aber deutsche Besonderheiten berücksichtigt?
Martin Zinkler: Zunächst müsste die gesetzliche und die private Krankenversicherung zusammengeführt werden, um das Gesamtsystem solidarisch zu gestalten. Die sogenannten „Regionalbudgets“ für Psychiatrie waren ein guter Anfang und sollten verstetigt werden. Das war ein Vorhaben der ehemaligen Ampelkoalition, wird aber von der aktuellen Regierung nicht weiterverfolgt. Marktliberale Akteure haben in der Gesundheitspolitik wieder das Sagen.
Für eine moderne, gemeindebasierte Psychiatrie wäre eine radikale Umwidmung von Ressourcen erforderlich – in zweierlei Richtungen:
1. Ressourcen, die bisher in stationäre Behandlung fließen, müssen in ambulante und aufsuchende Behandlung und soziale Unterstützung gelenkt werden.
2. Ressourcen, die bisher in Kontrolle und Zwang fließen, müssen in Behandlung und Unterstützung gelenkt werden, die dem Willen und den Präferenzen der Betroffenen entspricht.
Mad in Deutschland: Gibt es Daten, wie sich die Rückfallquote in Italien im Vergleich zu Deutschland entwickelt hat? Wie bewerten italienische Psychiater:innen die deutsche Praxis der oft jahrelangen forensischen Unterbringung? Gibt es Studien oder Erfahrungsberichte von Betroffenen, die in beiden Systemen waren?
Martin Zinkler: Indirekt ja: Während in Deutschland die Anzahl von forensisch-psychiatrisch untergebrachten Personen ansteigt, bleibt sie in Italien konstant.
Es gibt nur wenige Leute, die in beiden Systemen untergebracht oder gearbeitet haben. Die, die ich kenne, sprechen sich eindeutig für eine Veränderung des deutschen Systems in Richtung der italienischen Reformen aus, während die deutsche Mainstreampsychiatrie weiterhin an Bettenzahlen, Personalzahlen in Kliniken und institutionellen Argumentationen festhält. Dass das deutsche System im Gegensatz zum italienischen System ganz grundsätzlich diskriminiert, wird in Deutschland weitgehend verdrängt. Denn wer will schon zugeben, dass das, was er tagtäglich tut, nicht in Ordnung ist.
