Untersuchungen zeigen, dass Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie weit verbreitet sind, wobei einige Expert:innen sie als nahezu universelle Standardpraxis bezeichnen. Sowohl in der wissenschaftlichen Literatur als auch in den Erfahrungsberichten von Patient:innen wird über Schäden berichtet, die durch Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie verursacht werden, darunter Retraumatisierung, verstärkte psychiatrische Symptome, Beeinträchtigung der sozialen Funktionsfähigkeit und Entmenschlichung. Ein Experte hat argumentiert, dass es trotz der weit verbreiteten Anwendung sowohl ethisch als auch wissenschaftlich fragwürdig ist, Menschen zur Behandlung zu zwingen.
Eine neue Studie untersucht informellen Zwang in einem Tokioter Krankenhaus während eines psychiatrischen Krankenhausaufenthalts und stellt eine verminderte Autonomie der hospitalisierten Patient:innen in Bezug auf die Entlassung fest. Diese eingeschränkte Autonomie zeigte sich auch nach der Entlassung in Form von Einschränkungen hinsichtlich des Wohnorts der Patient:innen.
Während formelle Zwangsmaßnahmen in der Regel in Form von psychiatrischer Unterbringung und Zwangsbehandlung erfolgen, sind informelle Zwangsmaßnahmen weniger offensichtlich und umfassen häufig das Überreden, Drohen, Verleiten und Manipulieren von Patient:innen, damit diese eine Behandlung akzeptieren. Diese Maßnahmen können so subtil sein und sind in der psychiatrischen Behandlung so verbreitet, dass Mitarbeitende von psychiatrischen und sozialen Diensten sich manchmal nicht bewusst sind, dass sie sie anwenden, oder sie einfach nicht als Zwangsmaßnahmen betrachten.
Die aktuelle Studie, veröffentlicht im International Journal of Law and Psychiatry, kommt zu dem Ergebnis, dass unfreiwillig inhaftierte Patient:innen eher informellen Zwang ausgesetzt waren als freiwillig aufgenommene Patient:innen. Diese von Hiroyasu Ino von der Universität Tokio geleitete Studie stellt außerdem fest, dass mehr als jeder Fünfte während eines einzigen psychiatrischen Krankenhausaufenthalts informellem Zwang ausgesetzt war, der ihn zur Inanspruchnahme sozialer Dienste zwingen sollte. Die Autor:innen schreiben:
„Obwohl der Einsatz von Drohungen oder Anreizen zu einer höheren Rate der Einführung sozialer Ressourcen führte, ging dieser Effekt mit einer Einschränkung der Wahlmöglichkeiten der Teilnehmenden in Bezug auf die Entlassung oder die Lebensumstände einher. Diese Studie identifizierte auch die Merkmale der Personen, die mit der Erfahrung informeller Zwangsmaßnahmen in Verbindung standen, und stellte fest, dass eine unfreiwillige Einweisung am stärksten mit dem Risiko informeller Zwangsmaßnahmen verbunden war.“
„Notwendiges Übel“ oder unnötiger Schaden
Patient:innen haben von negativen Erfahrungen mit informellem Zwang berichtet, darunter eine Beeinträchtigung des Selbstbildes und der Verlust der Würde. Patient:innen haben informellen Zwang auch als „emotionale Erpressung“ und „grausamen Handel“ beschrieben, bei dem sie aufgefordert werden, sich der Behandlung zu unterziehen, um Privilegien wie den Besuch ihrer Familie zu behalten.
Untersuchungen haben ergeben, dass informelle Zwangsmaßnahmen die therapeutische Beziehung beeinträchtigen, Misstrauen gegenüber psychiatrischen Diensten hervorrufen, dazu führen können, dass die Behandlung in Zukunft gemieden wird, und Unsicherheit schaffen, wenn Unterstützung, wie z. B. Wohnraum, von der Zustimmung zu einer bestimmten Behandlung abhängig gemacht wird. Expert:innen haben auch in Frage gestellt, inwieweit bestimmte psychiatrische Behandlungen freiwillig sein können und bezeichnen die implizite Androhung von Zwang als „Zwangs-Schatten“ (“Coercive Shadow”).
Einige Kliniker:innen haben Bedenken hinsichtlich der Anwendung informeller Zwangsmaßnahmen geäußert, da es an Gesetzen, klinischen Leitlinien und Dokumentationen zu diesen Praktiken mangelt. Eine Studie ergab, dass einige Mitarbeitende im Bereich der psychischen Gesundheit informelle Zwangsmaßnahmen zwar theoretisch ablehnen, sie in der Praxis jedoch weiterhin anwenden. Andere Expert:innen bezeichnen informelle Zwangsmaßnahmen als „notwendiges Übel“, das dazu diene, die Therapietreue zu erhöhen und härtere Zwangsmaßnahmen zu vermeiden. So wurde in der aktuellen Studie berichtet, dass informeller Zwang mit einer erhöhten Inanspruchnahme sozialer Dienste als positives Ergebnis verbunden war. Während soziale Dienste Arbeitsvermittlung,Wohnungshilfe und Zugang zu anderen wichtigen Ressourcen umfassen können, haben einige Nutzende dieser Dienste von negativen Erfahrungen berichtet. Untersuchungen zeigen, dass informeller Zwang auch dazu eingesetzt wird, Menschen zu potenziell schädlichen Behandlungen zu drängen, wie beispielsweise der Einnahme von Neuroleptika.
Details zur Studie
Das Ziel der aktuellen Studie war es, die Prävalenz informeller Zwangsmaßnahmen zur Steigerung der Inanspruchnahme sozialer Dienste während eines einzelnen Krankenhausaufenthalts zu schätzen, festzustellen, ob informelle Zwangsmaßnahmen die Wahrscheinlichkeit der Inanspruchnahme sozialer Dienste erhöhten, und Faktoren zu untersuchen, die mit informellen Zwangsmaßnahmen in Verbindung stehen könnten.
Die Autor:innen rekrutierten Teilnehmende aus dem Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital in Japan.
Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Teilnehmenden eine Diagnose von Schizophrenie, schizotypischer Störung oder schizoaffektiver Störung haben. Patient:innen wurden von der Studie ausgeschlossen, wenn sich ihre Diagnose innerhalb von zwei Jahren nach der Entlassung geändert hatte, ihre Diagnose unbestätigt oder falsch klassifiziert war, ihr Krankenhausaufenthalt weniger als drei Tage dauerte, sie aus einem anderen Krankenhaus verlegt wurden oder sie wegen einer körperlichen Erkrankung, einer Elektrokrampftherapie oder einer klinischen Studie aufgenommen wurden.
Die Forschenden extrahierten Daten aus den elektronischen Gesundheitsakten der Patient:innen. Basierend auf früheren Forschungen und Diskussionen mit einem Psychiater und Neuroethiker wurde informelle Zwangsausübung als Drohung, Verleitung, Überredung und zwischenmenschliche Einflussnahme definiert. Eine Aussage, dass die Nichtbefolgung einer Intervention zu einem Verlust führen würde, wurde als Drohung angesehen. Verleitung wurde definiert als das Angebot einer Belohnung durch das Personal, abhängig von der Teilnahme an einer Intervention. Eine Änderung der Haltung des Personals gegenüber einem Patienten, der eine Intervention ablehnte, wurde als zwischenmenschliche Einflussnahme angesehen. Die Autor:innen definierten Überredung als die Empfehlung einer Intervention auf der Grundlage einer realistischen Darstellung ihrer Vorteile und Risiken.
Da die Autor:innen Drohungen und Anreize als die zwingendsten Formen informeller Zwangsmaßnahmen betrachteten, teilten sie die Teilnehmenden in drei Gruppen ein: diejenigen, die bedroht und/oder dazu verleitet wurden, diejenigen, die überredet wurden, und diejenigen, die keine informellen Zwangsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme sozialer Dienste erfahren haben. Die aktuelle Studie fand keine Fälle von zwischenmenschlichem Zwang.
Soziale Dienste wurden definiert als offizielle, medizinische oder behindertengerechte Sozialhilfe sowie Wohnraum oder wirtschaftliche Unterstützung für Menschen mit einer psychischen Diagnose. Die Autor:innen definierten die Einführung sozialer Dienste als Fälle, in denen Patient:innen vor der Einweisung keinen Dienst in Anspruch nahmen und nach der Entlassung begannen, den Dienst in Anspruch zu nehmen. Insgesamt untersuchten die Forschenden Daten von 659 Teilnehmenden, von denen die Mehrheit (78 %) unfreiwillig eingewiesen worden war.
Zweiundzwanzig Prozent (145) waren informeller Zwangsausübung ausgesetzt, um sie zur Inanspruchnahme sozialer Dienste zu bewegen. Siebzehn dieser Teilnehmenden erlebten mehrere Formen informeller Zwangsausübung. 11 % wurden überredet, 9,1 % wurden mit Verlusten bedroht, wenn sie soziale Dienste ablehnten, und 4,7 % wurden mit Vorteilen gelockt, wenn sie soziale Dienste in Anspruch nahmen. Die Drohungen drehten sich meist um eine verzögerte Entlassung. Die Anreize bezogen sich meist auf die Erlaubnis zu arbeiten und den eigenen Wohnort zu wählen. Die Autor:innen weisen darauf hin, dass Mitarbeitende der psychiatrischen Versorgung und Ärzt:innen im japanischen Kontext keine Befugnis haben, eine Beschäftigung oder eine Wohnung zu verweigern. Das bedeutet, dass diese Anreize unehrlich formuliert waren und wahrscheinlich eine außerhalb des Gesetzes konstruierte medizinische Autorität darstellen. Das bedeutet, dass informeller Zwang im Krankenhaus beginnen und Patient:innen bis in die Gemeinschaft hinein begleiten kann, selbst wenn keine rechtliche Befugnis besteht.
Überredung führte nicht zu einer erhöhten Inanspruchnahme sozialer Dienste nach der Entlassung. Drohungen und Anreize waren mit einem Anstieg der Inanspruchnahme sozialer Dienste um 68 % verbunden. Das Personal neigte eher dazu, Patient:innen zu bedrohen und zu beeinflussen, die unverheiratet waren (2,06-mal häufiger), zusätzliche psychiatrische Diagnosen hatten (2,10) und keine langwirksamen injizierbaren Neuroleptika einnahmen (2,47). Patient:innen, die unfreiwillig eingewiesen wurden, wurden dreimal häufiger mit Drohungen oder Anreizen zur Inanspruchnahme sozialer Dienste bewegt als freiwillig eingewiesene Patient:innen.
Die Autor:innen weisen darauf hin, dass die Anwendung von Zwang zur Einführung sozialer Dienste keine Garantie dafür ist, dass diese ordnungsgemäß in Anspruch genommen werden oder die beabsichtigte Wirkung erzielen. Da Zwang langfristige negative Auswirkungen hat, plädieren die Forschenden dafür, zunächst nicht-zwanghafte und unterstützende Maßnahmen zu ergreifen.
Da eine verzögerte Entlassung die häufigste Drohung gegenüber Patient:innen war, waren informeller und formeller Zwang eng miteinander verflochten. Mit anderen Worten: Ohne formellen Zwang gäbe es kaum oder gar keine Grundlage für Drohungen. In der aktuellen Studie hingen diese Drohungen meist von unklaren Entlassungsbedingungen ab, die nach Ansicht der Forschenden geklärt werden sollten. Die Autor:innen kommen zu folgendem Schluss:
„Während Drohungen und Anreize die Rate der Einführung von Ressourcen erhöhten, schränkten sie oft die Lebensentscheidungen der Patient:innen ein und stellten eine Form der informellen Zwangsmaßnahmen zur Entlassung dar. Die unfreiwillige Einweisung war der stärkste Prädiktor, was die strukturelle Verflechtung zwischen formellen und informellen Zwangsmaßnahmen unterstreicht. Die Berufung auf nicht gesetzlich begründete Genehmigungen offenbarte eine außerrechtlich konstruierte medizinische Autorität, und die Nachahmung von Rechtsmechanismen, die in den nationalen Gesetzen nicht vorhanden sind, deutete auf einen Prozess der informellen Rechtstransplantation hin. Bemühungen zur Verringerung informeller Zwangsmaßnahmen müssen daher neben der Entwicklung vielfältiger, nicht zwanghafter sozialer Ressourcen auch die Minimierung formeller Zwangsmaßnahmen und die Klärung ihrer Ausstiegsbedingungen umfassen.“
Limitationen
Die Autor:innen räumen mehrere Einschränkungen dieser Forschungsarbeit ein. Sie untersuchten nur informelle Zwangsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme sozialer Dienste innerhalb eines Krankenhauses. Die Einbeziehung informeller Zwangsmaßnahmen im Zusammenhang mit Drogen und Verhaltensweisen sowie solcher, die außerhalb von Krankenhäusern stattfinden, würde die Gesamtprävalenz wahrscheinlich erheblich erhöhen. Der Anteil der unfreiwillig aufgenommenen Teilnehmenden war in der aktuellen Studie höher als im nationalen Durchschnitt. Die Anwendung informeller Zwangsmaßnahmen wurde aus medizinischen Zusammenfassungen entnommen. Das bedeutet, dass informelle Zwangsmaßnahmen, die nicht dokumentiert wurden oder außerhalb der Beobachtung durch das Personal stattfanden, übersehen worden wären. Angesichts der Tatsache, dass Expert:innen Bedenken hinsichtlich der mangelnden Dokumentation informeller Zwangsmaßnahmen geäußert haben, ist dies eine erhebliche Limitation. Darüber hinaus wurde diese Studie in einem einzigen Krankenhaus in Tokio durchgeführt, was die Verallgemeinerbarkeit auf andere Populationen erheblich einschränkt.
Der „Zwangs-Schatten” der Psychiatrie
Aufgrund der allgegenwärtigen Gefahr einer psychiatrischen Einweisung und Zwangsbehandlung ist es möglicherweise nicht möglich, formelle und informelle Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie voneinander zu trennen. Wie in der aktuellen Studie ist eine informelle Zwangsmaßnahme nur aufgrund der impliziten Drohung möglich, eine formelle Zwangsmaßnahme einzuleiten oder zu verlängern. Mehrere Expert:innen haben auf diesen „Zwangs-Schatten“ der Psychiatrie hingewiesen, eine oft unausgesprochene Drohung, die Patient:innen spüren, wenn sie unter Druck gesetzt werden, sich der Behandlung zu unterziehen. Untersuchungen haben ergeben, dass dies dazu führen kann, dass Patient:innen „freiwillig“ unerwünschten Eingriffen zustimmen, um die Demütigung und Stigmatisierung einer psychiatrischen Zwangseinweisung zu vermeiden. Untersuchungen haben auch gezeigt, dass frühere Erfahrungen mit Zwang eine Rolle bei informellen Zwangsmaßnahmen in psychiatrischen Einrichtungen spielen können und die Art und Weise verändern, wie Patient:innen eine „freiwillige” Behandlung erleben und sich daran halten.
****
Ino, H., Akabayashi, A., Takimoto, Y., & Nakazawa, E. (2026). Informal coercion towards discharge: The entanglement of formal and informal coercion in Social Resource Introduction. International Journal of Law and Psychiatry, 105, 102183. (Link)
