Man könnte meinen, dass es unumstritten ist, Frauen über die potenziellen Risiken der Einnahme von Antidepressiva während der Schwangerschaft aufzuklären. Man könnte meinen, dass es unumstritten ist, dass eine Arzneimittelbehörde die Evidenz für diese Risiken berücksichtigt. Das wäre jedoch ein Irrtum!
Die Gegenreaktion der medizinischen Fachwelt auf die jüngste Anhörung des FDA-Gremiums war außergewöhnlich. Das Gremium, das vom neuen FDA-Vorsitzenden, dem angesehenen Chirurgen Marty Makary, einberufen wurde, wurde eingerichtet, um Belege für die potenziellen Risiken von Antidepressiva während der Schwangerschaft und Geburt anzuhören (die Diskussion kann hier angesehen werden). Es stimmt, dass dies ein ungewöhnliches und meiner Meinung nach bedeutsames Ereignis war. In der Vergangenheit haben sich die Arzneimittelbehörden in der Regel den Interessen der Pharmaunternehmen und den Ansichten der medizinischen Fachwelt gebeugt und die Öffentlichkeit hinsichtlich der Sicherheit von Arzneimitteln beruhigt. Aber das hat sich in den USA vorerst geändert, und dem Gremium gehörten eine Reihe von Expert:innen an, darunter auch die Autoren, die der offiziellen Linie, dass Antidepressiva sicher und wirksam sind, kritisch gegenüberstehen.
Aus Sicht der medizinischen Fachwelt war das Gremium jedoch „alarmierend unausgewogen”. Das American College of Obstetricians and Gynecologists behauptete, die Mitglieder des Gremiums hätten „absurde und unbegründete Behauptungen aufgestellt”. Das Massachusetts General Hospital Center for Women’s Mental Health warf ihnen vor, „die Risiken einer unbehandelten Depression bei der Mutter ignoriert oder heruntergespielt” zu haben. Die Diskussion „untergräbt die Aufgabe der Behörde, die öffentliche Gesundheit zu schützen und zu fördern” und würde das Leben von Patientinnen gefährden, indem sie diese davon abhält, eine wirksame Behandlung in Anspruch zu nehmen: „Für Schwangere, die SSRI benötigen, sind diese lebensverändernd und lebensrettend”. Die Medien berichteten entsprechend, wobei NPR, NBC News, und The Guardian dem Gremium vorwarfen, „Fehlinformationen” zu verbreiten.
Die medizinischen Einrichtungen bestanden darauf, dass „SSRIs in der Schwangerschaft sicher sind und dass die meisten das Risiko von Geburtsfehlern nicht erhöhen“ und dass „SSRIs während der Schwangerschaft offenbar nur ein minimales Risiko darstellen“, das durch die Risiken einer „unbehandelten Depression“ aufgewogen wird.
Diese Aussagen sind irreführend, und die FDA und die Öffentlichkeit haben das Recht, selbst zu beurteilen, ob die Beweise darauf hindeuten, dass die Einnahme von Antidepressiva in der Schwangerschaft sicher und sinnvoll ist. Dies waren die Beweise, die der FDA im Rahmen des jüngsten Gremiums vorgelegt wurden.
Das Hauptargument derjenigen, die Frauen beruhigen wollen (einschließlich der Vertreterin der etablierten Meinung im Gremium selbst, Dr. Kay Roussos-Ross), lautet, dass die Einnahme von Antidepressiva notwendig ist, da eine unbehandelte Depression Risiken für Mutter und Kind mit sich bringt, die größer sind als die minimalen Risiken, die mit den Medikamenten selbst verbunden sind.
Hier gibt es zwei Probleme. Das erste ist, dass Depressionen mit sozialer Benachteiligung, Rauchen, Fettleibigkeit und anderen Faktoren in Verbindung gebracht werden, die bekanntermaßen während der Schwangerschaft schädlich sind, und diese werden in Studien, die über Zusammenhänge zwischen Depressionen und Schwangerschaftskomplikationen berichten, nicht immer ausreichend berücksichtigt. Auch die Einnahme von Antidepressiva wird manchmal ignoriert. Beispielsweise behauptet eine typische Studie (zitiert in der Erklärung des Massachusetts General Hospital Center), dass Depressionen während der Schwangerschaft mit einem niedrigen Geburtsgewicht und Frühgeburten (Prematurität) in Verbindung stehen, versäumt es jedoch völlig, die Möglichkeit zu untersuchen, dass die Einnahme von Antidepressiva die Ergebnisse erklärt haben könnte. Wenn es um die Ursache für fetale Anomalien geht, sollte doch sicherlich eher die körperfremde Chemikalie als der emotionale Zustand als Hauptverdächtiger in Frage kommen?
Einer von uns, der Spezialist für Mutter-Kind-Medizin Adam Urato, hat vorgeschlagen, dass das beste Erklärungsmodell für die Auswirkungen von Antidepressiva in der Schwangerschaft das Harmful Chemical Model ist. Im Gegensatz zu den Behauptungen der Befürworter:innen von Antidepressiva deutet dies darauf hin, dass die Einnahme von Antidepressiva „nicht mit der Verwendung von Insulin bei schwangeren Diabetikerinnen vergleichbar ist”.
Das zweite Problem ist die oft unausgesprochene Annahme, dass Antidepressiva bei der Behandlung von Depressionen erhebliche Vorteile haben.
Die Art und Weise, wie die Vorteile von Antidepressiva dargestellt werden, steht in völligem Widerspruch zu den Daten. Im besten Fall zeigen Antidepressiva nach einigen Wochen der Behandlung einen sehr bescheidenen Vorteil gegenüber Placebos hinsichtlich der Verringerung der Symptome einer Depression. Wie ich dem FDA-Gremium mitteilte, ist dies unumstritten. Meta-Analysen von Hunderten von Studien zeigen übereinstimmend, dass der durchschnittliche Unterschied zwischen Antidepressiva und einem Placebo bei etwa 2 Punkten auf der 52-Punkte-Hamilton-Skala (der am häufigsten verwendeten Skala zur Bewertung von Depressionen) liegt. Und trotz jahrzehntelanger Versuche wurde noch nie eine Untergruppe identifiziert, die eine größere Reaktion zeigt. Studien mit Menschen mit Angstzuständen zeigen denselben sehr geringen Unterschied. Das ist, was die Evidenz zeigt, bevor sie durch die Einteilung in Responder und Non-Responder oder andere Manipulationen, die den Unterschied beeindruckender erscheinen lassen, als er tatsächlich ist, geschönt wird.
Es wurde nicht nachgewiesen, dass dieser bescheidene Effekt das Ergebnis einer gezielten Wirkung auf einen zugrunde liegenden Depressionsmechanismus ist (wie z. B. die Korrektur eines chemischen Ungleichgewichts oder einer Anomalie des Serotoninsystems). Tatsächlich handelt es sich wahrscheinlich um einen verstärkten Placebo-Effekt, – bedingt durch die Tatsache, dass viele Studienteilnehmende besser als durch Zufall erkennen können, ob sie das echte Medikament oder ein Placebo erhalten haben. Personen, die vermuten, dass sie das echte Medikament erhalten haben, schneiden besser ab als diejenigen, die glauben, dass sie das Placebo erhalten haben, selbst wenn es keinen tatsächlichen Unterschied gibt. Falls doch eine pharmakologische Wirkung vorliegt, handelt es sich dabei wahrscheinlich um die emotionale Betäubung oder Apathie, die die Medikamente hervorrufen können. Theoretisch könnte eine leichte Form der Abstumpfung akute Gefühle von Belastung oder Angst verringern – aber die Tatsache, dass die Unterschiede gegenüber dem Placebo so gering und unbedeutend sind, spricht dagegen, dass daraus ein spürbarer Nutzen entsteht.
Das gesamte Argument, dass Antidepressiva notwendig sind, um Komplikationen einer unbehandelten Depression zu verhindern, ist also falsch. Ja, es ist nicht toll, eine depressive Mutter zu sein, und depressive Schwangere verdienen mitfühlende Betreuung, aber es gibt andere Möglichkeiten, Menschen mit Depressionen zu helfen, und Antidepressiva scheinen für die meisten Patient:innen ohnehin keine signifikanten Vorteile zu bringen.
Darüber hinaus verbessern Antidepressiva nicht den Schwangerschaftsverlauf, indem sie die mit Depressionen verbundenen Risiken (die jedoch wahrscheinlich durch andere Faktoren verursacht werden, z. B. soziale Benachteiligung oder die Einnahme von Antidepressiva). Zu den Risiken gehören Frühgeburten und niedriges Geburtsgewicht. Studie um Studie zeigt, dass Mütter, die Antidepressiva einnehmen, schlechtere Schwangerschaftsverläufe aufweisen – d. h. mehr Fehlgeburten, mehr Frühgeburten, mehr postpartale Blutungen. In einigen dieser Studien werden die Daten von den Forschenden „korrigiert“ oder „angepasst“, sodass die Zusammenhänge ihre statistische Signifikanz verlieren – doch in fast vier Jahrzehnten Forschung gibt es so gut wie keine Studie, die verbesserte Schwangerschaftsverläufe bei Frauen zeigt, die Antidepressiva einnehmen.
Was ist also dran an den Behauptungen, dass Antidepressiva in der Schwangerschaft sicher sind oder dass die Risiken minimal sind?
In den frühen 2000er Jahren hat eine von uns (Prof. Moncrieff) einen Artikel über den Zusammenhang zwischen angeborenen Fehlbildungen und Paroxetin überprüft. Es gab Hinweise auf ein geringfügig erhöhtes Risiko für Herzfehlbildungen bei Babys von Müttern, die während der Schwangerschaft Paroxetin eingenommen hatten. Sie empfahl, dass der Artikel von der Anwendung dieses Antidepressivums in der Schwangerschaft abraten sollte – denn auch wenn der Effekt gering war und unbeeinflussbare Störfaktoren eine Rolle gespielt haben könnten, müsse dies gegen den fehlenden signifikanten Nutzen der Antidepressiva abgewogen werden. Der Herausgeber wies die Autor:innen jedoch an, ihre Empfehlung zu ignorieren.
Einige Jahre später gab die FDA eine Warnung heraus, in der sie auf das Risiko von Geburtsfehlern, insbesondere angeborenen Herzfehlern, im Zusammenhang mit Paroxetin hinwies. Der Hersteller änderte die Kennzeichnung von Paroxetin in Kategorie D (positive Hinweise auf ein Risiko für den Fötus).
Seitdem wird heftig darüber diskutiert, ob andere Antidepressiva – oder Antidepressiva insgesamt – mit angeborenen Anomalien in Verbindung stehen. Zunächst ist wichtig festzuhalten, dass es viele Studien gibt, die zeigen, dass Frauen, die ein SSRI oder ein SNRI einnehmen, mit höherer Wahrscheinlichkeit ein Kind mit einer Fehlbildung zur Welt bringen – insbesondere mit einem Herzfehler. Dazu zählen auch sorgfältig durchgeführte Studien von Forschern der CDC (den US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention). Zweitens legen Tiermodelle und präklinische Forschung nahe, dass Serotonin eine Schlüsselrolle bei der Embryonalentwicklung spielt – unter anderem bei der Ausbildung der Organsysteme sowie bei der Struktur und Funktion der Plazenta. Daher ist es biologisch plausibel, dass Medikamente, die die normale Serotoninaktivität stören, Fehlbildungen beim Fötus und andere nachteilige Auswirkungen auf die Entwicklung des ungeborenen Kindes verursachen können.
Wie Befürworter:innen der Medikamente jedoch zu Recht hervorheben, besteht bei Frauen, die Antidepressiva einnehmen, möglicherweise von vornherein ein erhöhtes Risiko für fetale Anomalien, da sie beispielsweise häufiger unter einer körperlichen Erkrankung leiden, rauchen oder andere Medikamente einnehmen. Die Berücksichtigung dieser Faktoren verringert in einigen Studien den Zusammenhang zwischen Antidepressiva und Geburtsfehlern.
In anderen Studien bestehen die Zusammenhänge jedoch auch nach der Anpassung fort und werden manchmal sogar noch verstärkt. Das zeigt nur, dass das Ergebnis stark davon abhängt, für welche Faktoren man genau anpasst – und wie.
Einige dieser Studien versuchen beispielsweise, das Vorhandensein oder den Schweregrad der Depression zu kontrollieren – aber es ist unklar, ob das überhaupt zulässig ist oder ob dies auf eine Weise geschieht, die es tatsächlich ermöglicht, zwischen den Wirkungen der Antidepressiva und den Auswirkungen der Depression oder einer anderen psychischen Störung zu unterscheiden.
„Confounding“-Faktoren (also Störfaktoren) erklären vermutlich einen Teil des Zusammenhangs zwischen Antidepressiva und Fehlbildungen – aber es ist riskant anzunehmen, dass sie den gesamten Zusammenhang erklären, zumal der Befund so konsistent auftritt und die Effekte der statistischen Anpassung so uneinheitlich ausfallen. Dennoch ist das erhöhte Risiko für Fehlbildungen in der Regel gering. Gerade deshalb ist die Wirksamkeit der Medikamente ein entscheidender Punkt: Wenn sie hervorragend wirken würden, könnte eine Patientin ein geringfügig erhöhtes Risiko in Kauf nehmen. Aber das tun sie nicht.
Übrigens sind einige Risiken stark erhöht. Eine aktuelle CDC-Analyse unter Verwendung des US-amerikanischen Registers für Geburtsfehler ergab, dass das Risiko für Anenzephalie und Kraniorachischisis bei Frauen, die Venlafaxin einnehmen, um das 9,14-Fache erhöht ist.
Antidepressiva werden mit zahlreichen anderen negativen Auswirkungen auf die Schwangerschaft und die spätere Entwicklung des Kindes in Verbindung gebracht. Dazu gehören Fehlgeburten, Frühgeburten und postnatale Blutungen. Die britische Aufsichtsbehörde MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) gab 2021 eine Warnung zu den Risiken einer postpartalen Blutung heraus und wies darauf hin, dass „SSRIs und SNRIs aufgrund ihrer Wirkung auf die Thrombozytenfunktion bekanntermaßen das Blutungsrisiko erhöhen”.
Es gibt auch Hinweise darauf, dass Antidepressiva an schwerwiegenden Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie und Plazentaablösung beteiligt sein können.
Auch hier wurde vermutet, dass einige dieser Auswirkungen auf die Auswirkungen von Depressionen oder andere Faktoren zurückzuführen sein könnten, die bei depressiven Frauen häufiger auftreten. Eine Studie ergab beispielsweise, dass der Zusammenhang zwischen Antidepressiva und Fehlgeburten schwächer war, wenn die Analyse auf depressive Frauen beschränkt wurde, als wenn man die Gesamtbevölkerung betrachtete. Allerdings war die Fehlgeburtsrate bei Antidepressiva-Anwenderinnen im Vergleich zu Nicht-Anwenderinnen immer noch geringfügig, aber statistisch signifikant erhöht. Im Gegensatz dazu zeigte eine Studie zum Thema Frühgeburt, dass die Frühgeburtenrate bei Frauen, die SSRIs einnahmen, mit 24,4 % weiterhin deutlich erhöht war – verglichen mit einer Rate von 7,9 % bei Frauen mit einer affektiven Störung, die keine Antidepressiva einnahmen.
Obwohl einige Auswirkungen ungewiss bleiben und wahrscheinlich gering sind, bestätigen Tierversuche an Schafen sowie Ratten und Mäusen, dass Antidepressiva, einschließlich SSRIs, mit negativen Folgen wie Fehlbildungen des Fötus, Frühgeburten, vermindertem Geburtsgewicht und höheren Säuglingssterblichkeitsraten in Verbindung stehen.
Einige Komplikationen sind häufig. Bis zu einem Drittel der Babys, die von Frauen geboren werden, die in den letzten Wochen der Schwangerschaft SSRI einnehmen, zeigen das euphemistisch bezeichnete „schlechte neonatale Anpassungsyndrom”. Dieses Syndrom ist gekennzeichnet durch Atem- und Ernährungsprobleme, erhöhten oder verminderten Muskeltonus, ständiges Weinen, Hypoglykämie, Erbrechen und Temperaturinstabilität. In schweren Fällen kann es zu Atemnot, Dehydrierung und Krämpfen kommen. Es kann sich um ein Entzugssyndrom handeln, wie es bei Babys von Müttern auftritt, die opioidabhängig sind, oder es kann eine Manifestation der Toxizität der Medikamente sein, die langsam aus dem System des Babys ausgeschieden werden. Ultraschalluntersuchungen deuten darauf hin, dass Babys bereits im Mutterleib betroffen sind und eine erhöhte motorische Aktivität und Schlafstörungen zeigen. Offizielle Literatur spielt dieses Syndrom herunter und versichert den Menschen, dass die Symptome „vorübergehend sind und spontan abklingen“. Es kann jedoch schwerwiegend sein, und eine kleine Folgestudie ergab, dass Babys, die an diesem Syndrom gelitten hatten, zwei und sechs Jahre später Probleme mit ihrem Sozialverhalten hatten.
Eine seltene, aber gefährliche Komplikation namens persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen wird ebenfalls mit der Einnahme von Antidepressiva während der Schwangerschaft in Verbindung gebracht. Dabei können sich die Gefäße in der Lunge nicht entspannen, wodurch die Sauerstoffzufuhr zur Lunge behindert wird. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 5–10 % und das Syndrom ist relativ selten (es tritt bei etwa 2 von 1000 Lebendgeburten auf). Durch die Einnahme von Antidepressiva steigt die Zahl der betroffenen Babys um etwa 3 bis 3,5 pro 1000 Geburten. Ein erheblicher Anteil (etwa 13 % in einer Studie) der Babys, die während der Schwangerschaft Antidepressiva ausgesetzt waren, zeigt Atemnot und muss im Kreißsaal akut wiederbelebt werden.
Es gibt auch eine Reihe von Belegen für die Gesundheit und Entwicklung der Kinder von Frauen, die während der Schwangerschaft Antidepressiva eingenommen haben. Viele Studien deuten darauf hin, dass diese Kinder häufiger als durchschnittliche Kinder mit Autismus diagnostiziert werden oder Probleme mit Sprache und Verhalten zeigen. Auch hier könnten andere Faktoren, wie autistische Merkmale bei den Müttern selbst, die Forschung beeinflussen – dennoch weisen einige große, gut kontrollierte Studien auf einen Zusammenhang hin. Eine im BMJ veröffentlichte Studie ergab beispielsweise, dass Kinder, die während der Schwangerschaft Antidepressiva ausgesetzt waren, im Vergleich zu Kindern von Frauen, bei denen eine psychische Störung diagnostiziert wurde, die jedoch keine Antidepressiva einnahmen, eine erhöhte Autismusrate aufwiesen. Darüber hinaus liefert die Tierforschung überzeugende Belege für eine medikamentenbedingte Wirkung. Studien zeigen, dass die Einnahme von SSRIs durch die Mutter die sozialen Interaktionen und das Spielverhalten der Nachkommen sowie deren allgemeine Aktivität und Erkundungsverhalten beeinträchtigt.
Es wurde auch gezeigt, dass die Exposition gegenüber SSRIs während der Entwicklung die sexuelle Aktivität der Nachkommen im Jugendalter beeinträchtigt. Das ist nachvollziehbar. Wir wissen, dass eine der Hauptwirkungen von SSRIs darin besteht, die Sexualfunktion bei Erwachsenen, die sie einnehmen, zu beeinträchtigen, und dass diese Beeinträchtigung auch nach Absetzen der Medikamente bestehen bleiben kann.
Wenn wir das Modell der schädlichen Chemikalien akzeptieren, sind diese Ergebnisse nicht überraschend. Wie Dr. Urato während der Podiumsdiskussion sagte: „Noch nie zuvor in der Geschichte der Menschheit haben wir sich entwickelnde Babys auf diese Weise chemisch verändert. Insbesondere das sich entwickelnde Gehirn des Fötus.“
Offizielle Empfehlungen und Medienberichte konzentrieren sich darauf, der Öffentlichkeit zu versichern, dass die Vorteile von Antidepressiva die Risiken der Medikamente in der Schwangerschaft überwiegen. Das ist jedoch falsch. Erstens scheinen die Vorteile für die Stimmung minimal zu sein, und Vorteile für den Schwangerschaftsverlauf wurden nicht nachgewiesen. Noch wichtiger ist jedoch, dass es die Mutter selbst ist, die die Risiken abwägen und selbst entscheiden muss, ob sie die Medikamente einnimmt. Die Risiken zu ignorieren und Frauen zu versichern, dass diese Medikamente „sicher“ sind, ist ein paternalistischer Ansatz, der die zentrale Rolle der schwangeren Frau selbst verschleiert.
Seit der Thalidomid-Tragödie (Anm. d. Redaktion: auch Contergan-Skandal genannt) vertritt die Gesellschaft allgemein die Ansicht, dass es riskant ist, den sich entwickelnden Fötus fremden Chemikalien auszusetzen, und dass dies nach Möglichkeit vermieden werden sollte. Dennoch stehen führende Mediziner:innen den potenziellen Risiken von Antidepressiva gleichgültig gegenüber. Ihre Haltung verdeutlicht eine tief verwurzelte Verbundenheit mit Antidepressiva, die viele Ärzt:innen für deren schädliche Auswirkungen blind zu machen scheint. Dies zeigt sich auch in den Versuchen, die Bedeutung des Entzugs von Antidepressiva und der durch Antidepressiva verursachten anhaltenden sexuellen Dysfunktion (Anm. d. Redaktion: PSSD) herunterzuspielen. In Bezug auf Schwangerschaften hat die Öffentlichkeit ebenso wie in diesen anderen Situationen das Recht, zu erfahren, worauf sich die Belege stützen, und sich selbst eine Meinung zu bilden. Wie Dr. Urato an anderer Stelle feststellte: „Die FDA sollte strengere Warnhinweise auf die Label setzen. Und die Medien müssen beginnen, genau über das Thema zu berichten und die Öffentlichkeit angemessen zu informieren.“
