Suizid im Zeitalter von Prozac (Fluoxetin)

Im Juni 2018 berichtete die Centers for Disease Control, dass die Suizidrate in den Vereinigten Staaten zwischen 1999 und 2016 um 30 % gestiegen sei und „mehr Amerikaner:inner als je zuvor“ sich das Leben genommen hätten. Die CDC schlägt bereits seit mehreren Jahren Alarm und sorgt jedes Mal, wenn sie ihren Jahresbericht veröffentlicht, für Schlagzeilen über eine „Krise der öffentlichen Gesundheit”.

Hier sind nur einige der Schlagzeilen, die erschienen sind:

„Die vernachlässigte Suizid-Epidemie“ –The New Yorker
„Die unsichtbare Epidemie“ –Baltimore Sun
„Wie Suizid still und leise zu einer Krise der öffentlichen Gesundheit wurde“ –New York Times
„Die Suizid-Epidemie in Amerika ist eine Krise der nationalen Sicherheit“ –Foreign Policy

Obwohl die Medienberichte von sozialen Faktoren berichten, die zu Suizid beitragen können, wie beispielsweise Arbeitslosigkeit, wird in den Artikeln oft von einer medizinischen Krise gesprochen. „Experten für psychische Gesundheit sagen, dass psychologische Untersuchungen Menschen helfen würden, sich in Behandlung zu begeben, bevor ihre Depression schwerwiegend wird“, schrieb Voice of America News in einem Artikel über den CDC-Bericht. „Weitere Empfehlungen umfassen die Verringerung der sozialen Stigmatisierung im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen und die Verbesserung der Verfügbarkeit von Behandlungsmöglichkeiten.“

Die American Foundation for Suicide, die seit Ende der 1980er Jahre Programme zur Sensibilisierung für Suizid fördert, berichtet ebenfalls, dass „90 Prozent der Menschen, die durch Suizid sterben, zum Zeitpunkt ihres Todes an einer psychischen Störung leiden“. Die häufigste Störung im Zusammenhang mit Suizid ist laut der Stiftung „Depression, eine Krankheit, die viel zu oft nicht diagnostiziert und unbehandelt bleibt“. Sie rät Journalisten, „zu vermitteln, dass Suizidgedanken und -verhalten mit der richtigen psychologischen Unterstützung und Behandlung reduziert werden können“.

Dieser Anstieg des Suizid-Risikos verdient sicherlich die Aufmerksamkeit der Gesellschaft. Angesichts der Tatsache, dass er in einer Zeit stattgefunden hat, in der immer mehr Menschen psychologische Behandlung erhalten, stellen sich jedoch offensichtliche Fragen, die untersucht werden müssen, mit dem Gedanken, dass sich vielleicht unser gesellschaftlicher Ansatz zur „Suizidprävention“ ändern muss.

Konkret:

Ist Suizid in den Vereinigten Staaten wirklich auf einem „epidemischen“ Niveau? Oder steckt in solchen Behauptungen nicht auch ein bisschen „Krankheitsmache“?
Was wissen wir über gesellschaftliche Risikofaktoren, die für Veränderungen der Suizidrate in den letzten vierzig Jahren verantwortlich sein könnten?
Gibt es in „Suizidpräventionskampagnen“ kommerzielle Interessen?
Gibt es Belege dafür, dass Suizidpräventionskampagnen wirken? Führt ein besserer Zugang zu psychiatrischer Behandlung zu einem Rückgang des Suizids?
Verringern Antidepressiva das Suizidrisiko?

Kurz gesagt: Wir brauchen eine wissenschaftliche Überprüfung der Fakten zum Suizid in der Prozac-Ära. Die Hoffnung ist, dass dies unserer Gesellschaft helfen könnte, auf diese Suizidkrise auf eine „evidenzbasiertere” Weise zu reagieren.

Die epidemiologischen Daten

Die 1946 gegründeten Centers for Disease Control (CDC) berichten seit mindestens 1950 über „altersbereinigte” Suizidraten.¹ Eine „altersbereinigte” Rate berücksichtigt im Gegensatz zu einer rohen Rate die Tatsache, dass das Suizidrisiko mit zunehmendem Alter steigt und daher mit zunehmender Alterung der Bevölkerung ein leichter Anstieg der Suizidrate zu erwarten ist.

Die erste Überraschung in den Daten der CDC ist, wie relativ stabil die altersbereinigte Rate von 1950 bis 1985 war. Im Jahr 1950 lag sie bei 13,2 pro 100.000 Einwohner, und in den folgenden 35 Jahren schwankte die Rate zwischen einem Tiefstwert von 11,4 pro 100.000 im Jahr 1957 und einem Höchstwert von 13,7 pro 100.000 im Jahr 1977. Während dieses Zeitraums von 35 Jahren lag die Rate meist zwischen 12 und 13 pro 100.000 Einwohner und schwankte von Jahr zu Jahr leicht, was möglicherweise teilweise auf die wirtschaftliche Lage zurückzuführen war.

Die Rate des Suizids lag 1987, dem Jahr, in dem Prozac von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) zugelassen wurde, bei 12,8 pro 100.000. In den folgenden 13 Jahren sank die Rate auf 10,4 pro 100.000, was den niedrigsten Stand seit fünfzig Jahren darstellte, seitdem die CDC altersbereinigte Raten meldete.

Dieser Rückgang veranlasste führende amerikanische Psychiater zu der Aussage, dass Prozac und andere Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) wahrscheinlich der Grund für diesen Rückgang seien. Seit 2000 ist die Rate jedoch stetig gestiegen, obwohl der Konsum von Antidepressiva zugenommen hat. Die Rate des Suizids erreichte 2016 13,5 pro 100.000 Einwohner und lag damit leicht über dem Wert zu Beginn der Prozac-Ära, was in letzter Zeit zu Besorgnis über diese versteckte „Epidemie” in unserer Mitte geführt hat.

Auch wenn dieser historische Rückblick – zumindest auf den ersten Blick – ein verwirrendes Bild über die möglichen Auswirkungen von Antidepressiva auf die Suizidrate vermittelt, widerlegt er doch die Behauptung, dass unsere Gesellschaft unter einer „Epidemie” von Suiziden leidet.

Die epidemiologischen Daten zeigen, dass die Suizid-Rate heute nur geringfügig höher ist als 1950 (den guten alten Zeiten) und nicht viel höher als 1987, zu Beginn der Prozac-Ära. Was wir also wirklich untersuchen müssen, sind die Risikofaktoren in unserer Gesellschaft, die möglicherweise die veränderten Suizid-Raten erklären könnten.

Warum ist die Rate des Suizids von 1987 bis 2000 gesunken? Gibt es einen „Risikofaktor”, der einen solchen Einfluss haben könnte? Und warum hat sich der Trend seitdem umgekehrt? Gibt es einen Risikofaktor, der die Rate in die Höhe treiben könnte?

Wenn Antworten auf diese Fragen gefunden werden können, besteht die Möglichkeit, dass unsere Gesellschaft gesellschaftliche Maßnahmen entwickelt, die die bestehenden Risikofaktoren für Suizid reduzieren. Dies würde uns auch dabei helfen, zu beurteilen, ob unser derzeitiger Ansatz – der Suizidgedanken als Symptom einer psychischen Störung betrachtet, die behandelt werden muss, in der Regel mit einem Antidepressivum – hilfreich ist oder umgekehrt die Suizidrate in die Höhe treibt.

Risikofaktoren für Suizid

Es gibt natürlich viele Faktoren, die zu Suizid beitragen, und die meisten lassen sich am besten als persönliche Belastungen und Schwierigkeiten beschreiben – zerbrochene Beziehungen, Scheidung, schlechte körperliche Gesundheit, rechtliche Schwierigkeiten, finanzielle Probleme, Arbeitslosigkeit, Verlust der Wohnung, Drogenmissbrauch und so weiter. Dies sind Probleme, die in einer Gesellschaft allgegenwärtig sind, jedes Jahr einen bestimmten Prozentsatz der Bevölkerung betreffen und natürlich mit Depressionen und anderen emotionalen Schwierigkeiten einhergehen können. Zweifellos ist dies ein Grund dafür, dass die Suizidrate in den letzten 70 Jahren auf einem konstanten „Niveau” geblieben ist. Das Leben kann einen auf vielfältige Weise zu Fall bringen.

Arbeitslosigkeit ist ein Indikator für wirtschaftliche Not, und es gibt Hinweise darauf, dass die Suizidrate in geringem Maße parallel zu den Veränderungen der Arbeitslosenquote steigt und fällt. Der Höchststand des Suizids in den Vereinigten Staaten wurde 1932 erreicht, als die Weltwirtschaftskrise in vollem Gange war. Mit dem Abklingen der Depression sank auch die Suizidrate.

Die 1950er und 1960er Jahre waren größtenteils Jahrzehnte der Vollbeschäftigung mit einer Arbeitslosenquote von typischerweise 4 bis 5 %, sodass die jährlichen Schwankungen der Suizid-Rate nicht mit nennenswerten wirtschaftlichen Schwierigkeiten in Verbindung gebracht werden können. Allerdings stieg die Arbeitslosenquote von 1971 bis 1985 auf ein höheres Niveau und lag in diesen Jahren zwischen 4,9 % und 9,7 %. Auch die jährliche Suizid-Rate war in diesem Zeitraum höher und erreichte 1977 einen Höchststand von 13,7 pro 100.000 Einwohner.²

Der zweite bekannte Risikofaktor für Suizid ist der Besitz von Schusswaffen im Haushalt, da Untersuchungen gezeigt haben, dass dies einen dramatischen Einfluss auf die Suizidrate hat. In einer Übersicht über 14 Studien, die diesen Risikofaktor untersuchten, kamen Forscher der University of California, San Francisco, zu dem Schluss, dass Menschen, die in Haushalten mit Schusswaffen leben, ein dreimal höheres Risiko haben, durch Suizid zu sterben.

Dieses erhöhte Risiko ist jedoch nicht darauf zurückzuführen, dass Menschen, die Zugang zu Schusswaffen haben, anfälliger für Suizid sind als der Durchschnitt, sondern vielmehr darauf, dass der Zugang zu einer Waffe die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Suizidversuch tödlich endet. Aus diesem Grund sterben Männer dreimal häufiger durch Suizid als Frauen, obwohl Frauen häufiger Suizidversuche unternehmen. Männer greifen viel häufiger zu Schusswaffen.

Der dramatische Einfluss, den der Besitz von Schusswaffen auf die Suizid-Rate hat, lässt sich deutlich an den Unterschieden in den Suizid-Raten der US-Bundesstaaten erkennen. Die Suizid-Rate in den fünf Bundesstaaten mit den höchsten Raten an Schusswaffenbesitz in Haushalten ist zwei- bis fünfmal höher als in den fünf Bundesstaaten (einschließlich des District of Columbia) mit den niedrigsten Raten an Schusswaffenbesitz in Haushalten.

Daher ist der erste Faktor, der für eine Veränderung der Suizid-Raten von 1987 bis 2016 verantwortlich sein könnte, der Waffenbesitz in Haushalten. Der zweite Faktor wären Veränderungen der Arbeitslosenquote, da diese ein Indikator für finanzielle Not sein kann.

Eine Phase des Rückgangs: 1987–2000

Im Jahr 1987, als die nationale Suizidrate bei 12,8 pro 100.000 lag, besaßen 46 % der Haushalte eine Waffe. In den folgenden 13 Jahren kam es zu einem dramatischen Rückgang des Waffenbesitzes in Privathaushalten, sodass im Jahr 2000 nur noch 32 % der Haushalte eine Schusswaffe besaßen. Dies bedeutete, dass 14 % der Bevölkerung von einem hohen Suizidrisiko zu einem geringen Risiko wechselten.

Obwohl die Rechnung etwas kompliziert ist, könnte man aufgrund der Erkenntnis, dass Menschen, die in Haushalten mit einer Schusswaffe leben, ein dreimal höheres Risiko für Suizid haben, davon ausgehen, dass die Umwandlung von 14 % der Bevölkerung in einen Status mit geringem Risiko die Suizidrate im Jahr 2000 auf 11,0 pro 100.000 senken würde, wenn alle anderen Faktoren gleich bleiben (siehe Berechnungen.³)

Darüber hinaus hatte der Rückgang der Arbeitslosigkeit wahrscheinlich einen leichten Einfluss auf die Suizidrate. Sie sank von 6,2 % im Jahr 1987 auf 4 % im Jahr 2000, und basierend auf einer Studie der Lancet aus dem Jahr 2015 könnte man erwarten, dass dies die Suizidrate um weitere 0,5 pro 100.000 Einwohner senken würde.

Aufgrund der Veränderungen dieser beiden Risikofaktoren hätte die Rate im Jahr 2000 – unter sonst gleichen Bedingungen – bei etwa 10,5 pro 100.000 liegen können. Mit anderen Worten: Diese beiden Faktoren allein könnten für den Rückgang der Suizid-Rate von 1987 bis 2000 verantwortlich sein, wobei der Anstieg des Konsums von Antidepressiva eher eine Begleiterscheinung als eine Ursache für diesen Rückgang ist.

2000 bis 2016

Von 2000 bis 2016 stieg die Suizid-Rate von 10,4 pro 100.000 auf 13,5 pro 100.000, wobei diese Rate Jahr für Jahr stetig anstieg. Dieser Anstieg lässt sich jedoch nicht durch Veränderungen der oben genannten Risikofaktoren erklären.

Von 2000 bis 2016 blieb der Anteil der Haushalte mit einer Schusswaffe mit etwa 32 % stabil. Bei diesem Risikofaktor gab es keine Veränderung.

Die Arbeitslosenquote blieb von 2000 bis 2008 relativ niedrig, stieg 2009 und 2010 aufgrund der Wirtschaftskrise sprunghaft an und sank dann von 2010 bis 2016 stetig, sodass sie 2016 wieder auf 4,9 % zurückging. Wie aus der folgenden Tabelle hervorgeht, stieg die Suizidrate unabhängig von den Veränderungen der Beschäftigungsquote.

So war 2016 der Anteil der Haushalte mit einer Schusswaffe derselbe wie im Jahr 2000. Auch die Arbeitslosenquote war im Wesentlichen unverändert. Doch obwohl die Risikofaktoren Wirtschaft und Waffenbesitz in den Jahren 2000 und 2016 ähnlich waren, lag die Rate des Suizids 2016 um 30 % höher als 2000.

Darüber hinaus war der Anstieg des Suizids in den 16 Jahren in allen „Altersgruppen, Geschlechtern, Rassen und Ethnien” zu beobachten. Es ist fast so, als wäre plötzlich ein unsichtbarer „Risikofaktor” für Suizid ins Spiel gekommen.

In diesem Zeitraum wurden Suizidpräventionsprogramme zu einem festen Bestandteil der gesellschaftlichen Landschaft. Diese Kampagnen fordern die Menschen dazu auf, sich in Behandlung zu begeben, was zu einem kontinuierlichen Anstieg der Verschreibung von Antidepressiva beitrug. Von diesen Programmen wird erwartet, dass sie die Suizidrate senken, aber angesichts des Anstiegs der Suizide, der parallel zu diesen Bemühungen stattfand, stellt sich natürlich die Frage, ob Suizidpräventionskampagnen, die Suizid als medizinisches Problem betrachten, zu dem 30-prozentigen Anstieg der Suizide seit 2000 beigetragen haben könnten.

Der Aufstieg der Suizidpräventionsprogramme

Obwohl das erste „Suizidpräventionszentrum” des Landes 1958 in Los Angeles mit finanzieller Unterstützung des U.S. Public Health Service gegründet wurde, blieb das Interesse der Regierung an Suizid in den 1970er und 1980er Jahren gering. Dann kam 1987 Prozac auf den Markt, und genau zu diesem Zeitpunkt, als die amerikanische Psychiatrie dieses neue SSRI als bahnbrechendes Medikament gegen Depressionen bewerben wollte, gründeten Familien, die einen Angehörigen durch Suizid verloren hatten, die American Foundation for Suicide Prevention. Wie die gemeinnützige Organisation heute selbst sagt, war sie die „erste landesweite Organisation, die sich durch Forschung, Aufklärung und Interessenvertretung dem Verständnis und der Prävention von Suizid widmete“. Man kann mit Fug und Recht sagen, dass diese Organisation mehr als jede andere unser gesellschaftliches Denken über Suizid in den letzten zwei Jahrzehnten geprägt hat.

In den ersten Jahren gelang es der Stiftung, einen wissenschaftlichen Beirat aus akademischen Psychiatern zu gewinnen, die sich auf affektive Störungen spezialisiert hatten. Aus Sicht der Basis war dies zwar eine organisatorische Errungenschaft, die durchaus Sinn machte, doch öffnete sie damit auch die Tür für eine Mischung aus akademischen Psychiatern und Führungskräften von Pharmaunternehmen, die die intellektuelle und finanzielle Führung der Organisation übernahmen. Genau diese „Allianz” erwies sich als so erfolgreich beim Verkauf von SSRI-Antidepressiva, dass die Suizidpräventionsbemühungen der Stiftung bald eine ergänzende Rolle spielten.

Der Aufstieg akademischer Psychiater in Führungspositionen der Stiftung begann 1989, als David Shaffer, Vorsitzender der Kinderpsychiatrie an der Columbia University, den Preis der Stiftung für seine Forschung zum Thema Suizid erhielt. Bald darauf startete er seine Initiative „Teen Screen”, deren Ziel es war, Teenager und Jugendliche landesweit auf Anzeichen von Depressionen und Suizidgedanken zu untersuchen. Im Jahr 2000, gerade als die landesweite Umsetzung dieser Initiative begann, wurde er zum Präsidenten der American Foundation for Suizid-Prävention ernannt.

Shaffer hatte – wie fast alle akademischen Psychiater in den USA in den 1990er und frühen 2000er Jahren – finanzielle Verbindungen zu Pharmaunternehmen. Er war als Berater für GlaxoSmithKline und Wyeth tätig und trat als Sachverständiger für Hoffman La Roche vor Gericht auf. Im Jahr 2003 sandte er auf Wunsch von Pfizer einen Brief an die britische Pharmaindustrie, in dem er erklärte, dass es keine ausreichenden Beweise gebe, um die Verwendung von SSRIs bei Jugendlichen einzuschränken, obwohl die FDA nach Überprüfung der klinischen Studien zu SSRIs bei unter 18-Jährigen eine „Black-Box”-Warnung für die Medikamente herausgegeben hatte, in der darauf hingewiesen wurde, dass sie das Risiko von Suizidgedanken in dieser Altersgruppe verdoppeln.

Andere akademische Psychiater, die später als Präsidenten der Stiftung tätig waren, hatten ebenfalls finanzielle Verbindungen zur Industrie. Nach Ablauf von Shaffers Amtszeit wurde J. John Mann, ein Kollege von Shaffer an der Columbia University, zum Präsidenten ernannt, der finanzielle Verbindungen zu GlaxoSmithKline und Pfizer hatte und sowohl als Berater als auch als Sachverständiger tätig war. Als nächster folgte Charles Nemeroff, der während seiner Zeit als Präsident der Stiftung als nationales Aushängeschild für die Korruption der akademischen Psychiatrie durch die Industrie in die Öffentlichkeit trat.

Nemeroff wurde 2008 zum Präsidenten der Stiftung ernannt. Zu dieser Zeit war er Vorsitzender der Psychiatrie an der Emory University und seit langem in der Stiftung engagiert, da er mehr als 10 Jahre lang Mitglied ihres wissenschaftlichen Beirats und seit 1999 Mitglied ihres Vorstands war. Er war einer der bekanntesten Psychiater des Landes und wurde von zahlreichen Pharmaunternehmen als „Vordenker“ geschätzt, der ihnen beim Verkauf ihrer Produkte helfen konnte. Im Herbst 2008 berichtete Senator Charles Grassley, dass er von verschiedenen Pharmaunternehmen mehr als 1 Million Dollar erhalten hatte, die er der Emory University nicht ordnungsgemäß gemeldet hatte. Allein GlaxoSmithKline hatte ihm zwischen 2000 und 2006 mehr als 800.000 Dollar für schätzungsweise 250 Vorträge gezahlt, in denen er seinen Kollegen und der breiteren medizinischen Fachwelt Paxil angepriesen hatte.

Der direkte Einfluss der Pharmaindustrie auf die Stiftung begann 1996, als Solvay Pharmaceuticals, Hersteller des Antidepressivums Luvox, der Stiftung 1 Million Dollar zusagte. Zu diesem Zeitpunkt war dies die größte Spende in der Geschichte der Stiftung, und David Dodd, CEO von Solvay, wurde umgehend in den Vorstand der Stiftung berufen (und wurde später deren Vorsitzender). Die Zusage von Solvay öffnete die Schleusen für die Industrie, denn wie eine Pressemitteilung der Stiftung aus dem Jahr 1997 bekannt gab, haben sich nach der Spende von Solvay „viele andere Unternehmen zusammengeschlossen, um die Bemühungen zu unterstützen”.⁴

So versorgten innerhalb eines Jahrzehnts nach ihrer Gründung Psychiater mit Verbindungen zur Pharmaindustrie die American Foundation for Suicide Prevention mit ihrer wissenschaftlichen Führungskompetenz, und sie wurde in hohem Maße von der Industrie finanziert. Zu den Unternehmenssponsoren des Lifesavers-Galadinners der Stiftung im Jahr 1999 gehörten Eli Lilly, Janssen Pharmaceutica, Solvay, Abbott Laboratories, Bristol Myers Squibb, Pfizer, SmithKline Beecham und Wyeth Ayerst Laboratories. Führungskräfte einer Reihe von Pharmaunternehmen, die Antidepressiva herstellten, tauchten bald im Vorstand der Stiftung und als Vorsitzende des jährlichen Fundraising-Dinners der Organisation auf.

Tatsächlich begann die Stiftung zu dieser Zeit regelmäßig mit Pharmaunternehmen zusammenzuarbeiten, um „Aufklärungsmaterialien” für die Öffentlichkeit und für medizinisches Fachpersonal zu produzieren. So produzierten die Stiftung und Wyeth-Ayerst, der Hersteller des Antidepressivums Effexor, 1997 gemeinsam ein Aufklärungsvideo mit dem Titel „Der suizidale Patient: Beurteilung und Betreuung”. Das Video sollte „Hausärzten, Fachleuten für psychische Gesundheit, Beratungslehrern, Fachleuten für Mitarbeiterhilfe und Geistlichen” helfen, die Warnzeichen für Suizid zu erkennen und suizidgefährdeten Personen die geeignete „Behandlung“ zu erhalten. Shaffer war einer der Experten, die in dem Film vorgestellt wurden.

In den folgenden Jahren stellten Pharmaunternehmen der Stiftung Mittel zur Verfügung, um Umfragen durchzuführen, Screening-Projekte zu starten und Forschungsarbeiten zu unterstützen. So berichtete die Stiftung beispielsweise 2009, dass ein neues Screening-Projekt durch „Finanzmittel von Eli Lilly and Company, Janssen, Solvay und Wyeth” ermöglicht worden sei. Während der Großteil der Einnahmen der Stiftung heute aus ihren „Out of the Darkness Community Awareness Walks” stammt, besteht die Führung der Stiftung weiterhin aus einer Mischung aus akademischen Psychiatern und Führungskräften der Pharmaindustrie.

Der Präsident des Vorstands ist Jerrold Rosenbaum, Vorsitzender der Psychiatrieabteilung am Massachusetts General Hospital. In den frühen 1990er Jahren verteidigte Rosenbaum, der als Berater für Eli Lilly tätig war, Prozac gegen Vorwürfe, es könne bei einigen Patienten Suizidgedanken auslösen. Weitere Mitglieder des Vorstands sind heute Mann, Nemeroff und Führungskräfte von Pfizer, Allergan und Otsuka Pharmaceuticals. Jonathan Kellerman, Führungskraft bei Allergan, war Vorsitzender der Spendenaktion „Lifesavers” der Stiftung im Jahr 2018, und dem Organisationskomitee gehörten Vertreter von Lundbeck, Otsuka, Janssen, Pfizer und Sunovion Pharmaceuticals an.

Angesichts dieser Führungsrolle waren die „Aufklärungsbemühungen” der Stiftung, die darauf abzielten, die öffentliche und fachliche Meinung zum Thema Suizid zu beeinflussen, von derselben Art wie die Maßnahmen, die die American Psychiatric Association und Pharmaunternehmen mit Unterstützung des NIMH ergriffen hatten, als Prozac auf den Markt kam.

In einer Umfrage aus dem Jahr 1986 hatte das NIMH festgestellt, dass nur 12 % der erwachsenen US-Amerikaner Medikamente gegen Depressionen einnehmen würden. 78 % gaben an, sie würden einfach „damit leben, bis es vorbei ist”, da sie zuversichtlich waren, dass sie mit der Zeit selbst damit fertig werden würden. Kurz nach der Markteinführung von Prozac startete das NIMH jedoch mit finanzieller Unterstützung von Pharmaunternehmen eine Kampagne zur Sensibilisierung, Erkennung und Behandlung von Depressionen (DART), die darauf abzielte, diese öffentliche Meinung zu ändern. Der amerikanischen Öffentlichkeit wurde nun vermittelt, dass Depressionen eine „Störung“ seien, die regelmäßig „unterdiagnostiziert und unterbehandelt“ werde und dass sie „eine tödliche Krankheit“ sein könne, wenn sie unbehandelt bleibe. Antidepressiva sollen eine Genesungsrate von „70 % bis 80 % im Vergleich zu 20 % bis 40 % bei Placebos“ erzielen.⁵

Dies war die Botschaft, die die American Psychiatric Association (APA) in der Öffentlichkeit verbreitete. Antidepressiva sollten ein chemisches Ungleichgewicht im Gehirn beheben, das Depressionen verursachte, und Anfang der 1990er Jahre begann die APA, einen „National Depression Screening Day” zu sponsern, um mehr Menschen zur Behandlung zu bewegen.

Die American Foundation for Suicide, die sich in den 1990er Jahren zu einer politischen Kraft entwickelte, verbreitete in ihren Kampagnen eine fast identische Botschaft. Sie beschrieb Suizid als ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das regelmäßig „unterschätzt“ werde, und forderte Menschen, die an Suizid denken, auf, „einen Psychologen aufzusuchen“, wobei Antidepressiva als Behandlung empfohlen wurden. „Untersuchungen zeigen, dass Depressionen zumindest teilweise durch Veränderungen in der Chemie des Gehirns verursacht werden”, hieß es auf ihrer Website, zumindest bis 2015. „Antidepressiva wirken, indem sie das Gehirn zurücksetzen und Ihnen helfen, sich wieder wie Sie selbst zu fühlen.”⁶

Die APA war bestrebt, ihre SSRI als Schutz vor Suizid anzupreisen, und als die Suizidrate in den 1990er Jahren zu sinken begann, behaupteten führende Vertreter der amerikanischen Psychiatrie, dass der zunehmende Einsatz dieser Medikamente der Grund für diesen Rückgang sei. Wie ein Artikel aus dem Jahr 2005 in Psychiatric News berichtete, hatten Untersuchungen gezeigt, dass „mit zunehmender Verschreibung von Medikamenten – insbesondere neuerer Antidepressiva – die Suizidraten sinken“.

In einer Powerpoint-Präsentation, die Mann in seiner Eigenschaft als Präsident der Stiftung (2004 oder später) hielt, legte er dieses Argument „Antidepressiva retten Leben“ dar und fasste seine Argumentation in einigen wichtigen Stichpunkten zusammen:

Die meisten Suizide geschehen bei unbehandelten depressiven Personen.
Eine Nichtbehandlung von Depressionen kann tödlich sein.
Die nationale Suizidrate stieg zwischen 1957 und 1986 um 31 % an, also noch vor der Einführung von SSRI.
Von 1985 bis 1999 sank die Suizidrate in den USA um 13,5 %, während die Verschreibungsrate von Antidepressiva um mehr als das Vierfache anstieg.
Mit jedem „Anstieg der Gesamtverschreibungsrate von Antidepressiva um 10 % sank die nationale Suizidrate um 3 %”.
Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass unbehandelte Depressionen die Hauptursache für Suizid sind und dass eine Behandlung viele Leben retten kann.

In seinem Vortrag sprach er über die Medikalisierung von Suizid, wobei die Nichtbehandlung ein Hauptgrund dafür ist, dass er tödlich enden kann. Wie Mann in einem späteren Interview sagte: „Die meisten Suizide leiden an einer unbehandelten Stimmungsstörung. … Die Verwendung von Antidepressiva zur Behandlung schwerer depressiver Episoden ist die wirksamste Maßnahme zur Suizidprävention in westlichen Ländern.”

Die Stiftung förderte auch Suizid-Screening-Maßnahmen, und Shaffer entwickelte seinerseits die „Columbia Suicide Severity Rating Scale“ (Columbia-Skala zur Bewertung der Suizid-Gefahr), die „die Schwere von Suizidgedanken und -verhalten quantifizieren“ soll. Heute fördert die Stiftung ein online verfügbares „Interaktives Screening-Programm“ für Hochschulen, Strafverfolgungsbehörden und Arbeitsplätze. Das Screening, so schreibt die Stiftung, „bietet Einzelpersonen eine sichere und vertrauliche Möglichkeit, sich einem kurzen Screening auf Stress, Depressionen und andere psychische Erkrankungen zu unterziehen und eine personalisierte Antwort von einem fürsorglichen Psychologen zu erhalten.“

Das vielleicht wichtigste Instrument, das die Stiftung geschaffen hat, um ihre Botschaft in der Öffentlichkeit – und bei Jugendlichen – zu verbreiten, sind ihre „Out of Darkness“-Spaziergänge, die es mittlerweile in drei Varianten gibt: Gemeinschaftsspaziergänge, Campus-Spaziergänge und Nachtwanderungen. Das erklärte Ziel dieser Wanderungen ist es, Menschen dazu zu bringen, über Suizid zu sprechen (d. h. solche Impulse aus der Dunkelheit ans Licht zu bringen) und Spenden für die Organisation zu sammeln. Diese Wanderungen waren so erfolgreich, dass sie 2017 22,7 Millionen Dollar für die gemeinnützige Organisation einbrachten, was 90 % ihrer Einnahmen in diesem Jahr ausmachte.

Die Kampagne „Out of Darkness”, die entwickelt wurde, als Führungskräfte von Pharmaunternehmen im Vorstand der Stiftung saßen, zeugt von einem gewissen „Mad Men”-Genie. Sie haben die Pharmaunternehmen von einer finanziellen Belastung befreit (so gering diese für sie auch gewesen sein mag) und der Stiftung gleichzeitig die Aura einer Basisorganisation verliehen. Das jährliche Lifesavers-Dinner der Stiftung, das seit langem von Pharmaunternehmen unterstützt wird, brachte 2017 nur 515.000 Dollar ein, einen Bruchteil der Gesamteinnahmen der Stiftung. Die Präsenz der Pharmaindustrie innerhalb der Stiftung ist heute nicht mehr erkennbar, es sei denn, man nimmt sich die Zeit, die Biografien der Vorstandsmitglieder und die Liste der Pharmaunternehmen zu lesen, die bei der Organisation und Finanzierung des jährlichen Lifesavers-Dinners mitwirken.

All dies ist wichtig, um einen zeitlichen Zusammenhang herzustellen: Ende der 1990er Jahre wurde die Stiftung von akademischen Psychiatern und Führungskräften von Pharmaunternehmen geleitet. Die Stiftung verbreitete eine Erzählung, die Suizid in einem medizinischen Kontext konzeptualisierte als ein Risiko, das in erster Linie Menschen mit einer psychischen Störung betrifft. Die medizinische Behandlung dieser Störung – mit Antidepressiva als erster Wahl – wurde als primäre Präventionsmaßnahme angepriesen. Seitdem sind die Suizidraten jedoch gestiegen, was Anlass zu der Frage gibt, ob dieser medizinische Ansatz kontraproduktiv war.

Eine nationale Strategie zur Suizidprävention: 2000–2017

Von Anfang an bemühte sich die American Foundation for Suicide Prevention, die Bundesregierung zur Schaffung einer nationalen Strategie zur Suizidprävention zu bewegen, und 1997 konnte sie in dieser Hinsicht einen Erfolg feiern. Beide Häuser des Kongresses verabschiedeten Resolutionen, in denen Suizid zu einem „nationalen Problem” und Suizidprävention zu einer „nationalen Priorität” erklärt wurden. In der Resolution des Repräsentantenhauses wurde erklärt, dass Initiativen zur Suizidprävention die „Entwicklung von Dienstleistungen im Bereich der psychischen Gesundheit umfassen sollten, damit alle suizidgefährdeten Personen diese Dienstleistungen in Anspruch nehmen können, ohne Stigmatisierung befürchten zu müssen”.

Diese Resolutionen führten zur Gründung einer öffentlich-privaten Partnerschaft, die eine nationale Konsenskonferenz zu diesem Thema in Reno, Nevada, sponserte, die heute laut einem Regierungsdokument als „Gründungsveranstaltung der modernen Suizidpräventionsbewegung” in Erinnerung bleibt. Die Räder der Regierung waren nun in Bewegung gekommen, und 1999 veröffentlichte der US-Gesundheitsminister David Satcher einen „Aufruf zum Handeln zur Suizidprävention“, in dem er Suizid – obwohl die Suizidraten auf dem niedrigsten Stand seit 50 Jahren waren – als „ernstes Problem der öffentlichen Gesundheit“ bezeichnete. Als Nächstes bildete das Gesundheitsministerium eine Gruppe aus Personen und Organisationen des privaten und öffentlichen Sektors, um eine „Nationale Strategie zur Prävention des Suizids” zu entwickeln, die 2001 ihre Empfehlungen fertigstellte.

Seitdem haben Regierungsbehörden auf allen Ebenen – auf Bundes-, Landes- und lokaler Ebene – Maßnahmen zur Prävention des Suizids eingeleitet. Die Bundesbehörde Substance Abuse and Mental Health Services Agency (SAMHSA) richtete ein nationales Netzwerk von Krisen-Callcentern ein, das heute unter dem Namen National Suicide Prevention Lifeline bekannt ist. Es flossen Bundesmittel, und die SAMHSA vergab Zuschüsse an Bundesstaaten, Schulen, gemeinnützige Organisationen und Unternehmen zur Entwicklung von Suizidpräventionskampagnen. Es wurden Forschungsarbeiten zur Bewertung dieser Maßnahmen finanziert, in der Hoffnung, dass dies zu „evidenzbasierten“ Praktiken führen würde.

Weitere gemeinnützige Organisationen wurden gegründet, um Suizid zu bekämpfen, und da Suizid auf lokaler und nationaler Ebene ein regelmäßiges Thema ist, wurde 2010 eine nationale Aktionsallianz zur Suizidprävention ins Leben gerufen. Zwei Jahre später wurde die nationale Strategie zur Suizidprävention aktualisiert, wobei alle Bemühungen der letzten zehn Jahre in einem Papier mit dem Titel „National Milestones in Suicide Prevention” (Nationale Meilensteine in der Suizidprävention) stolz beschrieben wurden.

In dieser kurzen Geschichte sehen wir also eine zweite Korrelation: Die Suizidrate in den Vereinigten Staaten ist seit der Schaffung einer nationalen Strategie zu ihrer Prävention stetig gestiegen.

Psychiatrische Versorgung als Risikofaktor

Die Annahmen bei Suizidpräventionsmaßnahmen sind zweigeteilt. Erstens, dass Screening-Programme und PR-Kampagnen Menschen mit Suizidgedanken helfen, Hilfe zu bekommen. Zweitens, dass eine psychiatrische Behandlung das Risiko senkt, dass Menschen, die mit solchen Problemen zu kämpfen haben, durch Suizid sterben.

Es gibt drei Arten von Forschungsarbeiten, die dabei helfen zu beurteilen, ob solche Ansätze im Bereich der öffentlichen Gesundheit – die das Problem letztlich als medizinisches Problem behandeln – wirksam sind.

1. Die Wirksamkeit nationaler Strategien, Programme und Gesetze zur psychischen Gesundheit

Anfang der 1990er Jahre forderte die Weltgesundheitsorganisation die Länder weltweit auf, nationale Strategien und Gesetze zur psychischen Gesundheit zu entwickeln und ihre psychischen Gesundheitsdienste zu verbessern, in der Erwartung, dass dies zu besseren Ergebnissen im Bereich der psychischen Gesundheit führen würde. Ein Rückgang der Suizid-Raten wäre ein erwarteter Indikator für eine solche Verbesserung.

Im Jahr 2004 entwickelten australische Forscher unter der Leitung von Philip Burgess eine einfache Methode, um die Wirksamkeit solcher nationalen Programme zu testen: Sie konnten die Suizid-Raten in Ländern vor und nach der Umsetzung dieser Maßnahmen bewerten. Ihre Hypothese lautete, dass die Einführung solcher Programme „mit niedrigeren nationalen Suizid-Raten verbunden sein würde”.

In ihrer Studie, die 100 Länder umfasste, stellten sie jedoch fest, dass „entgegen der angenommenen Beziehung” die „Einführung einer Politik und Gesetzgebung zur psychischen Gesundheit mit einem Anstieg der Suizidrate bei Männern und der Gesamt-Suizidrate verbunden war”. Sie quantifizierten sogar die negativen Auswirkungen bestimmter Initiativen:

Die Verabschiedung von Gesetzen zur psychischen Gesundheit war mit einem Anstieg der Suizide um 10,6 % verbunden.
Die Verabschiedung einer nationalen Politik zur psychischen Gesundheit war mit einem Anstieg des Suizids um 8,3 % verbunden.
Die Verabschiedung einer Politik zu therapeutischen Medikamenten, die den Zugang zu Psychopharmaka verbessern sollte, war mit einem Anstieg des Suizids um 7 % verbunden.
Die Verabschiedung eines nationalen Programms zur psychischen Gesundheit ging mit einem Anstieg um 4,9 % einher.

Die einzige Maßnahme, die sich positiv auswirkte, war laut den Forschern die Verabschiedung einer Politik zur Bekämpfung des Drogenmissbrauchs. „Es ist besorgniserregend“, schlussfolgerten die Forscher, „dass nationale Initiativen zur psychischen Gesundheit mit einem Anstieg der Suizidraten einhergehen.“

Als Nächstes untersuchten Ajit Shah und ein Team britischer Forscher die Suizidraten älterer Menschen in mehreren Ländern, und erneut widersprachen die Ergebnisse den Erwartungen. Sie stellten „höhere (Suizid-)Raten in Ländern mit einem größeren Angebot an psychiatrischen Dienstleistungen fest, darunter die Anzahl der psychiatrischen Betten, Psychiater und psychiatrischen Krankenschwestern sowie die Verfügbarkeit von Schulungsprogrammen zur psychischen Gesundheit für Fachkräfte in der Grundversorgung.“

Im Jahr 2010 berichteten Shah und seine Kollegen über eine erweiterte Studie zu Suizid-Raten, diesmal für Menschen aller Altersgruppen in 76 Ländern. Sie stellten fest, dass Suizid-Raten in Ländern mit Gesetzen zur psychischen Gesundheit höher waren, genau wie Burgess festgestellt hatte. Sie berichteten auch, dass es einen Zusammenhang zwischen höheren Suizidraten und einer höheren Anzahl von psychiatrischen Betten, Psychiatern und psychiatrischen Krankenschwestern, mehr Schulungen im Bereich der psychischen Gesundheit für Fachkräfte in der Primärversorgung und höheren Ausgaben für psychische Gesundheit als Prozentsatz der Gesamtausgaben für Gesundheit in dem Land gab.

Schließlich bewerteten A.P. Rajkumar und Kollegen aus Dänemark im Jahr 2013 das Niveau der psychiatrischen Versorgung in 191 Ländern mit einer „kombinierten Bevölkerung” von mehr als 6 Milliarden Menschen. Dies war eine umfassende globale Studie, und erneut stellten sie fest, dass „Länder mit besserer psychiatrischer Versorgung höhere Suizidraten aufweisen”. Sowohl die „Anzahl der Betten für psychische Erkrankungen als auch die Anzahl der Psychiater pro 100.000 Einwohner standen in einem signifikanten Zusammenhang mit höheren nationalen Suizidraten (nach Bereinigung um wirtschaftliche Faktoren)”, schrieben sie.

Vier Studien zu Programmen für psychische Gesundheit in Ländern auf der ganzen Welt kamen alle mehr oder weniger zu dem Ergebnis, dass eine Verbesserung der Gesetzgebung, Ausbildung und Dienstleistungen im Bereich des Suizids mit höheren nationalen Suizidraten einherging. Rajkumar und seine Kollegen schrieben, dass ihre Studie die früheren Studien bestätigt habe, und sie wiesen auf die Medikalisierung von Suizid als wahrscheinlichen ursächlichen Faktor hin.

„Die Reduzierung der öffentlichen Gesundheit auf eine biomedizinische Perspektive ist ein häufiger Fehler in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Versuche, die nationalen Suizidraten zu senken, werden unternommen, indem periphere Gesundheitszentren mit Antidepressiva versorgt werden, während alltägliche Probleme wie Armut, mangelnde soziale Sicherheit, schlechte sanitäre Verhältnisse, Hunger und Wasserknappheit ungelöst bleiben. Diese „Medikalisierung des Suizids“, so schrieben sie weiter, „unterschätzt die Bedeutung der damit verbundenen sozioökonomischen Faktoren. Die Medikalisierung allen menschlichen Leidens ist ein Versuch, vereinfachende medizinische Lösungen für das Problem des Suizids zu fördern.“

2. Das Risiko eines Suizids bei Patienten, die eine psychiatrische Behandlung erhalten

Menschen, die psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen, sind einer Reihe möglicher Ereignisse ausgesetzt: Diagnose, medikamentöse Behandlung, regelmäßiger Kontakt mit einem Psychologen, Behandlung in einer psychiatrischen Notaufnahme und stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus, wobei Letzteres möglicherweise gegen den Willen der Person erfolgt. Im Jahr 2014 stellten dänische Forscher unter der Leitung von Carsten Hjorthoj fest, dass das Risiko eines Suizids mit jeder Erhöhung des „Behandlungsniveaus“ dramatisch ansteigt.

Sie fanden heraus, dass im Vergleich zu Kontrollpersonen gleichen Alters und Geschlechts, die im Vorjahr keine psychiatrische Behandlung erhalten hatten, das Risiko eines Suizids

5,8-mal höher bei Personen war, die psychiatrische Medikamente erhielten (aber keine andere Behandlung)
8,2-mal höher bei Personen, die ambulant mit einem Psychologen in Kontakt standen
27,9-mal höher bei Personen, die mit einer psychiatrischen Notaufnahme in Kontakt standen
44,3-mal höher bei Personen, die in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wurden

Obwohl dieser stufenartige Anstieg zu erwarten war, da die Schwere der Probleme der Patienten mit jeder Stufe der Behandlungsleiter wahrscheinlich zunimmt, stellten die Forscher fest, dass das erhöhte Risiko des Suizids besonders ausgeprägt war bei verheirateten Personen und bei Personen mit höherem Einkommen oder höherem Bildungsniveau, die zuvor noch keinen Suizidversuch unternommen hatten.

„Der Dosis-Wirkungs-Zusammenhang zwischen dem Grad der psychiatrischen Behandlung und dem Risiko, durch Suizid zu sterben, ist innerhalb der Untergruppen mit relativ geringerem Suizidrisiko stärker ausgeprägt“, schrieben sie.

In einem begleitenden Leitartikel stellten zwei australische Suizid-Experten die Frage, die die Forscher in ihrer Diskussion umgangen hatten: Könnte eine psychiatrische Behandlung in gewisser Weise schädlich sein? Die Ergebnisse „weisen auf die beunruhigende Möglichkeit hin, dass psychiatrische Behandlungen zumindest teilweise Suizide verursachen könnten“, schrieben sie.

Selbst psychiatrische stationäre Patienten, deren Suizidrisiko als gering eingeschätzt wurde, wiesen eine 67-mal höhere Suizidrate auf als die nationale Suizidrate in Dänemark, stellten sie fest.

„Es erscheint beispielsweise sinnvoll, unter sonst gleichen Umständen eine nicht depressive Person, die sich einer psychiatrischen Untersuchung in der Notaufnahme unterzieht, als weitaus stärker gefährdet anzusehen als eine Person mit Depressionen, die bisher nur ambulant behandelt wurde.“

Ein Krankenhausaufenthalt könne besonders demoralisierend sein, fügten sie hinzu.

“Es ist daher durchaus plausibel, dass das Stigma und das Trauma, die mit einer (insbesondere unfreiwilligen) psychiatrischen Behandlung einhergehen, bei bereits gefährdeten Personen zu einigen Suiziden beitragen könnten. Wir halten es für wahrscheinlich, dass ein Teil der Menschen, die während oder nach einem Krankenhausaufenthalt Suizid begehen, dies aufgrund von Faktoren tun, die mit diesem Krankenhausaufenthalt zusammenhängen. … Vielleicht sind sogar einige Aspekte der ambulanten psychiatrischen Behandlung suizidogen. Diese starken schrittweisen Zusammenhänge mahnen uns, dieser beunruhigenden Möglichkeit mehr Aufmerksamkeit zu schenken.”

Die dänische Studie warf zwar diese „beunruhigende Möglichkeit“ auf, aber es fehlte eine notwendige Vergleichsgruppe, um diese Sorge weiter zu untersuchen. Wie hoch waren die Suizidraten bei Menschen mit ähnlichen psychischen Problemen, die keine Behandlung erhielten? Waren sie höher? Oder – und das wäre der Fall, wenn die psychiatrische Versorgung das Suizidrisiko erhöhen würde – waren sie niedriger?

Ein Bericht aus dem Jahr 2016 des US-Veteranenministeriums liefert einen solchen Vergleich. Das VA bezeichnete ihn als die „umfassendste Analyse von Suiziden unter Veteranen in der Geschichte unseres Landes“, bei der „mehr als 55 Millionen Datensätze aus den Jahren 1979 bis 2014 aus allen 50 Bundesstaaten, Puerto Rico und Washington D.C.“ untersucht wurden. Der Bericht enthält detaillierte Angaben zu den Suizidraten unter Veteranen von 2001 bis 2014, und es gab zwei Vergleiche, die für diese Frage relevant sind.

Erstens ergab der Bericht, dass Personen mit einer Diagnose für psychische Erkrankungen/Drogenmissbrauch, die eine psychologische Behandlung erhielten, eine um mindestens 50 % höhere Wahrscheinlichkeit hatten, durch Suizid zu sterben, als Personen, die eine Diagnose hatten, aber keine psychologische Behandlung erhielten.

Zweitens ergab der Bericht, dass unter den Personen ohne Diagnose diejenigen, die eine psychische Behandlung erhielten, häufiger durch Suizid starben als diejenigen, die keine solche Behandlung erhielten.

Mit anderen Worten: Im Vergleich zwischen Veteranen mit ähnlichem Diagnosestatus (entweder diagnostiziert oder nicht diagnostiziert) begingen diejenigen, die eine psychische Behandlung erhielten, viel häufiger Suizid.

3. Die Auswirkungen von Antidepressiva

Die Kontroverse über die Auswirkungen von Antidepressiva auf die Suizidrate brach Anfang der 1990er Jahre aus und hält seitdem an. Leider wird diese Kontroverse oft als Schwarz-Weiß-Debatte dargestellt – schützen die Medikamente vor Suizid oder erhöhen sie das Suizidrisiko? –, was die relevante Frage der öffentlichen Gesundheit bis zu einem gewissen Grad verzerrt.

Es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass SSRI und andere Antidepressiva bei einigen Anwendern Suizidimpulse und -handlungen hervorrufen können, und der Grund dafür ist bekannt. SSRI und andere Antidepressiva können extreme Unruhe, Erregung, Schlaflosigkeit, schwere Angstzustände, Manie und psychotische Episoden auslösen. Die Erregung und Angst, die klinisch als Akathisie bezeichnet wird, kann „unerträgliche” Ausmaße erreichen, und Akathisie steht bekanntermaßen in Zusammenhang mit Suizid und sogar Mord.

Gleichzeitig gibt es viele Menschen, die berichten, dass SSRI oder andere Antidepressiva ihr Leben gerettet haben, da ihre Suizidgedanken nach der Einnahme der Medikamente nachließen.

Somit können diese Medikamente bei einigen Anwendern tödliche Schäden verursachen, während sie für andere lebensrettend sind. Die Frage der öffentlichen Gesundheit betrifft daher die Nettoauswirkung dieser Medikamente auf die Suizidrate. Ist die Zahl der „geretteten Leben” größer als die Zahl der „verlorenen Leben”?

Es gibt drei Arten von Belegen, die geprüft werden müssen: randomisierte klinische Studien zu Antidepressiva, epidemiologische Studien und ökologische Studien.

Randomisierte klinische Studien (RCT)

Randomisierte klinische Studien (RCT) gelten als „Goldstandard” für die Bewertung des Nutzens und der Risiken einer medizinischen Behandlung, aber die RCTs zu SSRIs und anderen neuartigen Antidepressiva waren in Bezug auf die Bewertung des Suizidrisikos in mehrfacher Hinsicht beeinträchtigt: Die meisten wurden von Pharmaunternehmen finanziert; die Studien schlossen suizidgefährdete Personen aus; sie verwendeten „Washout“-Designs, sodass die Placebo-Gruppen eher als Gruppen mit Medikamentenentzug beschrieben werden können; und es gab Unregelmäßigkeiten bei der Meldung von Suiziden.

Der Aspekt der Korruption zeigte sich besonders deutlich in den Studien zum ersten SSRI, das für den Markt zugelassen wurde: Prozac. Wie später in Zivilprozessen bekannt wurde, kodierte Eli Lilly Suizidfälle in der mit Prozac behandelten Gruppe als „emotionale Labilität“ und verbarg so die Hinweise auf das Suizidrisiko in den Daten, die der FDA vorgelegt wurden. Als weitere SSRIs auf den Markt kamen und für die Anwendung bei Jugendlichen getestet wurden, tauchten weitere dokumentierte Berichte über die Verschleierung von Suiziden durch die Unternehmen auf. Zusätzlich zu den Umbenennungsmanövern von Eli Lilly schrieben mehrere Pharmaunternehmen Suizide, die während der Auswaschphase vor der Randomisierung auftraten, der Placebo-Gruppe zu und erhöhten damit das gemeldete Suizidrisiko in dieser Kohorte.

Peter Gøtzsche, Direktor des Nordic Cochrane Center, beschreibt diese Evidenzbasis wie folgt: „Bei der Meldung von Suiziden, Suizidversuchen und Suizidgedanken in placebokontrollierten Studien gab es massive Untererfassungen und sogar Betrugsfälle. Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat zu dieser Unklarheit beigetragen, indem sie die Probleme heruntergespielt, den Pharmaunternehmen vertraut, wichtige Informationen unterdrückt und andere Maßnahmen ergriffen hat.“

Dennoch ist es die Bewertung dieser Evidenzbasis durch die FDA, die das gesellschaftliche Denken über das Suizidrisiko bei SSRI geprägt hat, und daher muss jede Überprüfung der Auswirkungen von Antidepressiva auf Suizide hier ansetzen. Die FDA kam zu dem Schluss, dass in den von der Industrie finanzierten Studien gezeigt wurde, dass Antidepressiva das Risiko von Suizidgedanken bei Personen unter 25 Jahren erhöhen, bei Personen zwischen 25 und 64 Jahren keine Auswirkungen haben und bei Personen über 64 Jahren vor Suizidgedanken schützen.

Es gibt jedoch andere Überprüfungen von RCTs zu SSRIs, die zu einem anderen Ergebnis gekommen sind. Im Jahr 2003 haben der britische Psychiater David Healy und sein Kollege Chris Whitaker die veröffentlichten Ergebnisse für fünf SSRIs neu analysiert. Sie identifizierten Suizide, die während der Auswaschphase stattgefunden hatten und fälschlicherweise der Placebo-Gruppe zugeschrieben worden waren, und kamen nach Entfernung dieser Suizide zu dem Schluss, dass die SSRI-Gruppen mehr als doppelt so häufig Suizid begingen (oder Suizidversuche unternahmen).

Als Nächstes führten Healy und ein Team kanadischer Wissenschaftler eine Metaanalyse aller RCTs zu SSRIs durch, in die die Ergebnisse einer Reihe von Studien einflossen, die nicht von Pharmaunternehmen finanziert worden waren. Sie identifizierten 702 Studien, die nützliche Daten lieferten, und stellten fest, dass die Versuche, Suizid zu begehen, bei den mit einem SSRI behandelten Patienten 2,28-mal höher waren als bei den Placebo-Patienten. Darüber hinaus war in einer jährlichen Metaanalyse der veröffentlichten Studien die Rate der Suizidversuche in der SSRI-Gruppe von 1988 bis 2003 jedes Jahr höher als in der Placebo-Gruppe.

Vor kurzem führten Peter Gøtzsche und Kollegen vom Nordic Cochrane Center eine Analyse von 64.381 Seiten klinischer Studienberichte durch, die aus 70 Studien zu Antidepressiva stammten und die sie von der Europäischen Arzneimittelagentur angefordert hatten. Sie stellten fest, dass Antidepressiva bei Erwachsenen das Risiko für Akathisie, einem Risikofaktor für Suizid, verdoppelten. In einer nachfolgenden Studie fanden Gøtzsche und seine Kollegen heraus, dass Antidepressiva bei gesunden erwachsenen Freiwilligen ebenfalls „das Auftreten von Ereignissen verdoppeln, die von der FDA als mögliche Vorläufer von Suizid und Gewalt definiert wurden”.

Somit lassen sich aus den RCTs zwei Schlussfolgerungen ziehen. Wenn man die von den Pharmaunternehmen vorgelegten Daten für bare Münze nimmt, können SSRIs und andere neue Antidepressiva, die seit 1987 auf den Markt gekommen sind, das Risiko des Suizids bei Personen unter 25 Jahren erhöhen, sind aber ansonsten bei älteren Altersgruppen entweder neutral oder schützend. Wenn man jedoch versucht, einige der Unregelmäßigkeiten in der RCT-Literatur zu berücksichtigen, scheint es, dass SSRIs das Risiko von Suizidversuchen und Suizidsterben verdoppeln können.

Epidemiologische Studien

Die von der Industrie finanzierten RCTs bewerten das Risiko des Suizids meist bei einer ausgewählten Patientengruppe: Personen mit mittelschwerer bis schwerer Depression, die zu Beginn der Studie nicht suizidgefährdet sind. Die meisten Antidepressiva werden jedoch ambulant und oft in der Primärversorgung verschrieben. Epidemiologische „Fall-Kontroll”-Studien können Aufschluss darüber geben, ob Antidepressiva das Risiko des Suizids in dieser Patientengruppe erhöhen.

Im Jahr 1998 berichteten Gregory Simon und Kollegen über Suizide unter 35.546 Menschen in der Region Puget Sound in Washington, die wegen Depressionen behandelt wurden, und stellten fest, dass das Suizidrisiko bei denjenigen, die in der Primärversorgung mit einem Antidepressivum behandelt wurden, bei 43 pro 100.000 Personenjahren lag, verglichen mit null pro 100.000 Personenjahren bei denjenigen, die in der Primärversorgung ohne Antidepressiva behandelt wurden.

Als Nächstes analysierten Healy und Chris Whitaker im Jahr 2003 Suizid-Daten von Patienten mit affektiven Störungen in der Primärversorgung im Vereinigten Königreich und kamen nach Auswertung verschiedener Datenquellen zu dem Schluss, dass die Rate bei denjenigen, die ein SSRI einnahmen, 3,4-mal höher war als bei denjenigen, die mit „Nicht-SSRI-Antidepressiva oder gar keiner Behandlung” behandelt wurden.

Eine große Studie in British Columbia lieferte zwar keine Informationen über eine nicht medikamentös behandelte Patientengruppe, fand jedoch ebenfalls eine hohe Rate an Suiziden unter den Anwendern von Antidepressiva in der Allgemeinbevölkerung. Sie untersuchten 247.583 Erwachsene, die zwischen 1997 und 2005 mit der Einnahme eines Antidepressivums begonnen hatten, und berichteten von einer Rate an Suiziden von 74 pro 100.000 Personenjahre in diesem Zeitraum. Dies entspricht in etwa der Rate des Suizids in der VA-Studie für Personen mit einer Diagnose, die eine psychische Behandlung erhielten.

Schließlich untersuchten Forscher im Vereinigten Königreich eine Kohorte von 238.963 Patienten im Alter von 24 bis 64 Jahren, die zwischen 2000 und 2011 eine erste Episode einer Depression erlitten hatten, und stellten fest, dass diese Patienten in den ersten vier Wochen nach Beginn der Einnahme eines Antidepressivums und dann erneut in den vier Wochen nach Absetzen des Medikaments einem besonders hohen Suizidrisiko ausgesetzt waren. Sie berichteten auch, dass Suizide und Suizidversuche in Zeiträumen, in denen die Patienten keine Antidepressiva einnahmen, um mehr als 50 % niedriger waren als in Zeiträumen, in denen sie Antidepressiva einnahmen.

Diese epidemiologischen Studien, die Aufschluss darüber geben sollen, was mit Patienten geschieht, die in der Primärversorgung behandelt werden, kommen alle zu dem Schluss, dass eine medikamentöse Behandlung das Risiko eines Suizids erhöht, insbesondere zu Beginn der Einnahme eines solchen Medikaments und nach Absetzen des Medikaments.

Es gibt jedoch eine große epidemiologische Studie mit schwer depressiven Patienten, die Suizidraten ergab, die der Black-Box-Warnung der FDA zu diesen Medikamenten entsprechen. In einer Studie mit Medicaid-Patienten aus allen 50 Bundesstaaten, die wegen Depressionen stationär behandelt wurden, stellten David Shaffer und seine Kollegen fest, dass es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Einnahme von Antidepressiva – positiv oder negativ – und den Suizidraten bei den 19- bis 64-Jährigen gab, dass jedoch die Zahl der Suizidversuche und vollendeten Suizide bei Kindern und Jugendlichen (im Alter von 6 bis 18 Jahren), die die Medikamente einnahmen, signifikant anstieg.

Ökologische Studien

Ökologische Studien bewerten Suizidtrends in Ländern, in denen sich der Konsum von Antidepressiva verändert, und dies ist der korrelative Beweis, den Mann und andere in der amerikanischen Psychiatrie als Beweis dafür anführen, dass die neuen SSRI vor Suizid schützen, da die Suizidrate in den Vereinigten Staaten von 1987 bis 2000 gesunken ist. Es gibt ähnliche Berichte über sinkende Suizidraten in europäischen Ländern, da der Konsum von Antidepressiva gestiegen ist, und auch heute noch sind diese ökologischen Studien die wichtigste „Beweisgrundlage” für die Behauptung, dass Antidepressiva vor Suizid schützen.

Es gibt jedoch sowohl Studien, die diesen Zusammenhang belegen, als auch Studien, die dies nicht tun. In einer 2007 durchgeführten Auswertung von 19 ökologischen Studien kamen Ross Baldessarini und Kollegen zu dem Schluss, dass acht Studien eine positive Korrelation zwischen dem vermehrten Einsatz von Antidepressiva und einem Rückgang des Suizids zeigen; drei Studien fanden eine Korrelation, aber der Rückgang des Suizids erfolgte vor dem Anstieg des Einsatzes von Antidepressiva; fünf Studien kamen zu keinem eindeutigen Ergebnis hinsichtlich einer möglichen Korrelation; und zwei Studien waren negativ und fanden eine Korrelation zwischen dem vermehrten Einsatz der Medikamente und einem Anstieg des Suizids. Darüber hinaus sank der Suizid in den 1990er Jahren in 42 von 79 Ländern, während er in den übrigen 37 Ländern entweder anstieg oder unverändert blieb.

„Belege für spezifische antisuizidale Wirkungen einer Behandlung mit Antidepressiva aus ökologischen Analysen bleiben schwer fassbar“, schlussfolgerten die Forscher.

In den Vereinigten Staaten hingegen ist die Suizidrate seit 2000 stetig gestiegen, einer Zeit, in der der Konsum von Antidepressiva zugenommen hat. In diesem Land hat sich die Korrelation seit 16 Jahren in die falsche Richtung entwickelt.

Zusammenfassung der Beweise

Die Frage, die in diesem Bericht aufgeworfen wird, ist, ob es Grund zu der Annahme gibt, dass die Medikalisierung von Suizid, bei der Antidepressiva als Erstbehandlung für Depressionen empfohlen werden, kontraproduktiv ist und als „Risikofaktor“ dient, der, wenn alle anderen Faktoren gleich bleiben, zu einem Anstieg der nationalen Suizidrate führen könnte. Und hier sind die Ergebnisse der drei hier untersuchten Beweislinien:

Die Einführung von Programmen zur psychischen Gesundheit in Ländern auf der ganzen Welt ging mit einem Anstieg der nationalen Suizidraten einher.
Untersuchungen haben gezeigt, dass das Risiko eines Suizids mit jeder Erhöhung des Behandlungsniveaus steigt.
Die große VA-Studie ergab höhere Suizidraten bei Patienten, die eine psychische Behandlung in Anspruch nahmen, als bei denen, die dies nicht taten (sowohl in der diagnostizierten als auch in der nicht diagnostizierten Gruppe).
Wenn die RCT-Daten um die Fehlzuordnung von Suiziden zur Placebo-Gruppe bereinigt oder Fallberichtformulare analysiert werden, zeigen sie, dass eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva das Risiko für Suizid und Suizidversuche erhöht.
Epidemiologische Studien mit Patienten in der Primärversorgung zeigen höhere Suizidraten bei denjenigen, die mit Antidepressiva behandelt werden, wobei dieses Suizidrisiko besonders hoch ist zu Beginn und beim Absetzen der Medikamente.
Eine große epidemiologische Studie mit schwer depressiven Kindern und Erwachsenen ergab, dass das Risiko, durch Suizid zu sterben, bei Kindern und Jugendlichen, die Antidepressiva einnahmen, signifikant höher war, während bei den über 19-Jährigen kein erhöhtes Risiko bestand.

Rezensenten einer „Evidenzbasis” für eine beliebige Frage können zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen darüber kommen, was das alles bedeutet. Diejenigen, die an der gängigen Meinung festhalten, werden zweifellos Gründe finden, die hier untersuchten Forschungsergebnisse als fehlerhaft, nicht überzeugend usw. abzutun. Aber im Hinblick auf die Bereitstellung von Forschungsergebnissen, die eine breitere gesellschaftliche Debatte anregen können, lässt sich eindeutig erkennen, dass es ein Argument gibt: Es gibt eine Reihe von kollektiven Belegen dafür, dass die psychische Gesundheitsversorgung, wenn sie sich auf die Behandlung mit Antidepressiva konzentriert, das Risiko eines Suizids in der allgemeinen Bevölkerung erhöht.

Der Anstieg des Antidepressiva-Konsums, 2000–2014

Ähnlich wie es möglich war, die Auswirkungen zu berechnen, die Veränderungen im Waffenbesitz von Haushalten und in der Arbeitslosigkeit auf die Suizidraten haben könnten, ist es möglich, auf der Grundlage des oben zitierten VA-Berichts die theoretischen Auswirkungen zu berechnen, die ein verbesserter Zugang zu psychischer Gesundheitsversorgung haben könnte, wobei der Konsum von Antidepressiva als Indikator für einen verbesserten Zugang zu Behandlung dient.

Laut dem aktuellen Bericht der Centers for Disease Control stieg der Konsum von Antidepressiva in der Bevölkerung ab 12 Jahren von 7,7 % im Zeitraum 1999–2003 auf 12,7 % im Zeitraum 2011–2014. Dieser Anstieg des Antidepressiva-Konsums setzt weitere 5 % der Bevölkerung einer psychischen Behandlung aus. Basierend auf den Daten der VA zu den unterschiedlichen Suizidraten von Veteranen mit einer psychischen Diagnose, je nachdem, ob sie eine „psychische” Behandlung erhalten, könnte dies zu einem Anstieg der Suizide um 1,6 pro 100.000 Einwohner führen (siehe Berechnung⁷)

In diesem Zeitraum (2000 bis 2014) stieg die Suizid-Rate von 10,5 pro 100.000 auf 12,6 pro 100.000. Der vermehrte Einsatz von Antidepressiva könnte 75 % dieses Anstiegs ausmachen, wenn alle anderen Faktoren gleich bleiben.

Eine weitere Möglichkeit, diesen Zusammenhang zwischen dem Konsum von Antidepressiva und steigenden Suizidraten zu veranschaulichen, besteht darin, den prozentualen Anstieg des Konsums von Antidepressiva und der Suizidraten in diesem Zeitraum grafisch darzustellen.

Wie oft angemerkt wird, ist „Korrelation nicht gleich Kausalität”. Aber hierbei handelt es sich um Korrelationsdaten anderer Art: Die Forschungsergebnisse zu psychischer Gesundheitsversorgung und Antidepressiva lassen die Erwartung zu, dass sich der steigende Konsum von Antidepressiva negativ auf die nationale Suizidrate auswirkt. Es handelt sich also um eine Korrelation, die durch „kausale“ Forschungsergebnisse gestützt wird.

Die Gründe für die negativen Auswirkungen der psychischen Gesundheitsversorgung auf die Suizidrate können vielfältig sein: das Stigma, das mit der Diagnose verbunden ist; die Verinnerlichung der Vorstellung, dass das eigene Gehirn „kaputt“ ist; das Trauma einer Krankenhausbehandlung (insbesondere einer Zwangseinweisung); und bei manchen Menschen die durch Antidepressiva verursachte Akathisie. Die in diesem Artikel zitierten Studien gehen auf all diese Möglichkeiten ein.

Suizidprävention neu denken

Die Prozac-Ära, die einst als großer wissenschaftlicher Fortschritt gepriesen wurde, hat sich in vielerlei Hinsicht als Fehlschlag erwiesen. Stimmungsstörungen fordern heute einen viel höheren Tribut von unserer Gesellschaft als 1987, was sich unter anderem in steigendenden Zahlen von Erwerbsunfähigkeiten aufgrund von Stimmungsstörungen zeigt. Die steigenden Suizidzahlen sind ein weiterer tragischer Beweis für das Scheitern dieser viel gepriesenen „Revolution” in der Psychiatrie.

Es war eine Allianz aus Pharmaunternehmen, der American Psychiatric Association und akademischen Psychiatern, die der amerikanischen Öffentlichkeit die Wunder von SSRIs und anderen neuen Antidepressiva verkaufte, und es gibt eine ähnliche Allianz, die unser Denken über Suizid geprägt hat. Die American Foundation for Suicide Prevention, die unter den Einfluss akademischer Psychiater und Pharmaunternehmen geraten war, verkündete, dass unbehandelte Stimmungsstörungen eine Hauptursache für Suizid seien und dass Menschen mit Suizidgedanken sich schnellstmöglich in Behandlung begeben müssten.

Diese Botschaft nutzte die gesellschaftliche Besorgnis über Suizid und verwandelte sie in eine Botschaft, die den Markt für diese Medikamente weiter ausbaute. Bis zum Jahr 2000 konnten die Stiftung und die amerikanische Psychiatrie den Rückgang der Suizid-Rate als Beweis für die suizidschützende Wirkung von SSRIs anführen, doch als die Suizid-Rate wieder zu steigen begann, reagierte diese Allianz sofort und verwandelte die Ergebnisse in eine Warnung vor einer versteckten „Epidemie” in unserer Mitte. Und die Ursache dieser Epidemie? Es gab so viele Menschen, die keine hilfreiche antidepressive Behandlung für ihre psychischen Störungen erhielten.

Dennoch fehlten die Beweise dafür, dass ein verbesserter Zugang zu psychiatrischer Versorgung Suizide reduzierte oder dass die Behandlung mit Antidepressiva das Suizidrisiko senkte. Stattdessen gab es immer mehr Hinweise darauf, dass dieser medizinische Ansatz zum Umgang mit Suizid die Situation verschlimmern könnte.

Tatsächlich gibt es viele Menschen, die Blogs auf Mad in America geschrieben haben, in denen sie erzählen, wie sie nach Beginn der Behandlung zum ersten Mal Suizidgedanken hatten.

Das ist die Tragödie im Bereich der öffentlichen Gesundheit: Unsere Gesellschaft hat ihre Überlegungen zur „Suizidprävention” auf eine Geschichte gestützt, die kommerziellen und berufsständischen Interessen diente, anstatt auf wissenschaftliche Erkenntnisse, die immer wieder als Warnsignale für diesen medizinischen Ansatz dienten.

Es gibt offensichtliche praktische Maßnahmen, die unsere Gesellschaft ergreifen könnte, um unsere Suizidrate zu senken. Die Förderung einer sicheren Aufbewahrung von Schusswaffen ist eine davon; die Einschränkung des Zugangs zu anderen Suizidmitteln ist eine zweite. Dänemark, das in den 1970er Jahren eine außerordentlich hohe Suizidrate hatte, verfolgte diesen Ansatz, indem es den Zugang zu Barbituraten einschränkte und den Kohlenmonoxidgehalt in Haushaltsgasen reduzierte, und hat heute eine der niedrigsten Suizidraten in Europa.

Über solche Bemühungen hinaus ist heute eine neue Konzeptualisierung von Suizid und der damit verbundenen Reaktion erforderlich. Vielleicht braucht es eine Konzeptualisierung, die Suizid vor allem als ein soziales Phänomen betrachtet, und daher ist eine Reaktion erforderlich, die Gemeinschaft und mehr Respekt für die Autonomie der Person bietet, die Suizidgedanken hat. Diese Person ist immer noch der Regisseur ihres eigenen Lebens, und insbesondere eine Zwangseinweisung ins Krankenhaus kann einer Person dieses wertvolle Selbstbewusstsein rauben.

Dies sind offenbar „Lichter”, die unsere Gesellschaft „aus der Dunkelheit” führen und dazu beitragen könnten, unsere nationale Suizid-Rate auf einen anderen Kurs zu bringen als den, den sie seit 17 Jahren verfolgt.

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Centers for Disease Control, National Vital Statistics, Mortality. Altersbereinigte Sterberaten für etwa 64 ausgewählte Ursachen, nach Rasse und Geschlecht: Vereinigte Staaten. Berichte für die Jahre 1950–59, 1960–67, 1968–78 und 1979–1998. Für die Jahre 1999–2017 siehe NCHS Data Brief, ebenda.
Bureau of Labor Statistics, 1947 bis 2017. (Siehe BLS.gov).
Berechnungen: Wenn die Suizidrate in Haushalten mit Waffenbesitz dreimal höher ist, ergibt sich – ausgehend von einer Gesamtquote von 12,8 pro 100.000 im Jahr 1987 – eine geschätzte Quote von 20 pro 100.000 für Haushalte mit Schusswaffen und eine Quote von 6,7 pro 100.000 für Haushalte ohne Schusswaffen. Somit ergibt sich für 1987 folgende Berechnung: 46 % x 20 pro 100.000 = 9,2 Todesfälle; 54 % x 6,7 pro 100.000 = 3,6 Todesfälle; insgesamt 12,8 pro 100.000. Im Jahr 2000 würde die neue Berechnung wie folgt aussehen: 32 % x 20 pro 100.000 = 6,4 Todesfälle; 68 % x 6,7 pro 100.000 = 4,6 Todesfälle; insgesamt 11,0 pro 100.000.
PR Newswire, „Die American Foundation for Suizid gab heute die Ernennung von zwei prominenten Persönlichkeiten aus Atlanta in ihren Vorstand bekannt.“ 2. Dezember 1997.
Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic (New York: Crown, 2010) 289-91.
Website der American Foundation for Suicide Prevention: Zugriff am 6. Oktober 2015. Diese Behauptung über ein chemisches Ungleichgewicht scheint bis 2018 von der Website entfernt worden zu sein.
Die Suizidrate in der VA-Studie für Personen mit einer Diagnose, die keine psychologische Behandlung in Anspruch nahmen, lag im Durchschnitt über einen Zeitraum von 14 Jahren bei 40,9 pro 100.000. Die durchschnittliche Rate für Personen mit einer Diagnose, die eine psychologische Behandlung in Anspruch nahmen, lag bei 72,7 pro 100.000 (31,8 pro 100.000 höher). Wenn 5 % der Bevölkerung von dieser Gruppe mit geringerem Risiko in die Gruppe mit höherem Risiko wechseln, würde dies zu einem Anstieg der Suizide um 31,8 x 0,05 oder 1,6 pro 100.000 führen.