Martin Zinkler ist Psychiater und Psychotherapeut und hat in verschiedenen leitenden Funktionen in Psychiatrien gearbeitet: in Bayern, London, Heidenheim und Bremen. Derzeit arbeitet er als Psychiater und Psychotherapeut in der Justizvollzugsanstalt Bremen. Er ist Mitglied der Redaktion der Zeitschrift Recht & Psychiatrie und Mitglied im UN-Unterausschuss zur Verhütung von Folter und anderer grausamer, unmenschlicher und erniedrigender Behandlung oder Strafe (SPT).
Mirko Ološtiak-Brahms gestaltet seit 2012 eine Psychiatrie-kritische Radiosendung bei Radio Dreyeckland und engagiert sich bei ask! e.V. in Freiburg. Er arbeitet als Genesungsbegleiter in der ambulanten Wohnbegleitung. Nachdem er 1981 als 16-Jähriger das erste Mal auf einer geschlossenen psychiatrischen Station zwangsbehandelt wurde und 1986 seine dritte Unterbringung auf einer geschlossenen Station durch Flucht beenden konnte, lebt er ohne Psychiatrie und Psychopharmaka. Mit der wertvollen Erfahrung, psychische Ausnahmezustände (sog. „Psychosen“) ohne psychiatrische Behandlung oder professionelle Unterstützung durchlebt und überwunden zu haben, setzt er sich für einen Wandel im Umgang mit derartigen Krisen ein.
Mirko Ološtiak-Brahms: Kennengelernt haben wir uns, da warst du in Heidenheim Chef der Psychiatrie in einer Klinik. Dann bist du 2021 nach Bremen-Ost gegangen und hattest auch dort das Ziel, die Abläufe hin zu einer menschenwürdigeren Psychiatrie umzugestalten. Das war eine Episode, die schon wieder vorbei ist.
Martin Zinkler: Ja, diese Episode ist schon wieder vorbei. Sie ging noch bis Ende 2024. Ich habe dazu ein ausführliches Interview in der TAZ gegeben, in dem man nachlesen kann, wo die Schwierigkeiten lagen. Eigentlich ist die Reform schon vorangekommen, aber es war womöglich eine Überforderung für die Stadtgesellschaft. Letztlich haben sich dann Psychiatriereform-kritische Stimmen durchgesetzt, was ganz gut zur aktuellen Entwicklung passt, dass Psychiatrie wieder sehr viel mehr mit innerer Sicherheit als mit Menschenrechten in Verbindung gebracht wird.
Dein Anliegen ist es weiterhin, eine menschenrechtsbasierte Psychiatrie umzusetzen?
Ja, unbedingt. Ich begreife mich als Teil einer Bewegung, die inzwischen weltweit aufgestellt ist. Inzwischen sagen die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die Menschenrechtsverträge der Vereinten Nationen, sogar die Weltbank und der Europarat alle das Gleiche: dass eine psychiatrische Versorgung nur dann ihre Rechtfertigung bekommt, wenn sie menschenrechtlich ausgerichtet ist. In dieser Bewegung sehe ich mich weiterhin, obwohl ich jetzt wieder eine ganz andere Stelle habe als Gefängnispsychiater in Bremen. Da kann man natürlich fragen: “Hey, wieso arbeitest du jetzt im Gefängnis, wenn du dich für Freiheit einsetzt?” Aber was im Gefängnis tatsächlich geklärt ist, ist die Trennung zwischen Sicherheitsanliegen und psychiatrischer Versorgung, so wie das eigentlich sein sollte. Ich finde, das ist eines der Hauptprobleme, dass die Psychiatrie immer diese beiden Aufgaben erfüllen soll: Innere Sicherheit und Behandlung. Im Gefängnis ist das völlig getrennt.
Es gibt auch die forensische Psychiatrie und in ihr die folgende Aufteilung: Manche Menschen werden verurteilt, aber andere Menschen bekommen kein Urteil, sondern das Verfahren wird aufgrund von Schuldunfähigkeit eingestellt. Es erfolgt eine Unterbringung in der Forensik, ein System, das auf einige Kritik stößt.
Genau, das ist ein System, das aus menschenrechtlicher Sicht meines Erachtens nach völlig berechtigt immer mehr in Kritik gerät, weil es den Freiheitsentzug diskriminierend aufstellt. Weil der Freiheitsentzug darin am Vorhandensein einer psychischen Erkrankung festgemacht wird. Das ist nach der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-BRK) nicht zulässig, weil es eine Diskriminierung darstellt. Die Diskriminierung ist besonders ausgeprägt, wie man im § 63 des Strafgesetzbuches sieht: Die Person ist – obwohl das Verfahren eingestellt wird, obwohl sie freigesprochen wird – auf unbegrenzte Zeit im Freiheitsentzug. Um freizukommen, muss die Person beweisen, dass sie nicht mehr gefährlich ist. Das ist ein riesiger Unterschied zu Menschen, die aufgrund eines ähnlichen Vergehens zu einer Haftstrafe verurteilt werden. Denn diese Freiheitsstrafe endet für die Betreffenden – wenn sie sich gut führen in Haft nach zwei Dritteln der Zeit – jedoch spätestens nach dem Ende des Strafmaßes. Diese Person muss nicht beweisen, dass sie nicht mehr gefährlich ist, sie wird aus dem Gefängnis entlassen.
Was sagst du zu dem Thema Schuldfähigkeit? Kann man denn jemanden zu einer Gefängnisstrafe verurteilen, der eigentlich gar nicht schuldfähig ist?
Das wird international unterschiedlich gesehen. Was in Deutschland häufig angewendet wird, ist die sogenannte verminderte Schuldfähigkeit. Das ist etwas zwischen schuldfähig und nicht schuldfähig. Das gibt es zum Beispiel in England gar nicht. In England gibt es nur schuldfähig oder nicht schuldfähig. In Deutschland gibt es dieses Zwischending, und es wird häufig angewendet. Es führt zur Verhängung der Maßregel, also der forensisch-psychiatrischen Unterbringung. Eine fortschrittliche menschenrechtliche Position wäre meiner Meinung nach eine, die das wieder trennt. Eine Position die sagt: Der Staat hat das Recht, jemanden, der eine Straftat begangen hat, die Freiheit zu entziehen, entsprechend den Gesetzen, die es dafür gibt. Aber ob die Person dann eine Behandlung in Anspruch nimmt oder nicht, das müsste der Person selbst wieder überlassen sein. In jedem Fall dürfte der Freiheitsentzug in Behandlung nicht länger dauern als der Freiheitsentzug in Haft. Das ergibt auch rein logisch gar keinen Sinn, dass jemand dann, wenn er sich zu einer Behandlung bereit erklärt, noch länger die Freiheit entzogen bekommt, als jemand, der gar keine Behandlung macht und in Haft seine Zeit absitzt. Letzterer kommt dann bei guter Führung nach zwei Dritteln raus oder spätestens nach dem Ende der verhängten Freiheitsstrafe .
Was ich aus der Forensik höre, ist, dass dort endlich richtig Zeit ist für Therapien und Ähnliches. Für das, was die Allgemeinpsychiatrie meist zu wenig oder kaum vorhalten kann.
Ich habe eine Weile gebraucht, bis ich das verstanden habe oder bis ich es verstehen wollte. Aber jetzt, auch mit ein bisschen Distanz zur Akutpsychiatrie, in der ich ja nicht mehr tätig bin, würde ich das bejahen. Dieser Vorwurf ist zutreffend. Das Problem ist jedoch, welche Schlüsse aus diesem Vorwurf oder aus dieser Feststellung gezogen werden. Ja, die Behandlungsmöglichkeiten der Allgemeinpsychiatrie sind unzureichend. Wenn man aber sagt, dass deswegen mehr Zwang angewendet werden müsste, mehr Personen in der Klinik untergebracht werden müssten, mehr Menschen zwangsbehandelt werden müssten oder am besten gleich für ganz lange Zeit in die Forensik kommen müssten, dann sind wir auf dem Holzweg. Was es eigentlich braucht – und das ist genau das, was die UN und die WHO oder auch der Europarat sagen – sind bessere Angebote in der Gemeinde. Angebote, die die Leute nicht abschrecken, sondern Angebote, die die Leute auch bereit sind anzunehmen. Das sind traumasensible Angebote, das sind aufsuchende Angebote. Das sind Angebote, bei denen die soziale Unterstützung zum Beispiel bei Wohnungslosigkeit eine viel größere Rolle spielt. Das sind Angebote, die kultursensibel vorgehen. Das sind Angebote, die selbstverständlich sprachliche und kulturvermittelnde Kompetenzen mitbringen. Leider ist das selbst im ambulant fortschrittlichen Bremen längst nicht in ausreichender Weise vorhanden.
Geschweige denn bei uns im Südwesten.
Genau, bei den sozialpsychiatrischen Diensten gibt es ein deutliches Nord-Süd-Gefälle, sodass die Dienste in der Pfalz, in Baden-Württemberg oder in Bayern noch deutlich schlechter ausgestattet sind.
Wenn wir von den sozialpsychiatrischen Diensten sprechen: In Baden-Württemberg sollen Verwaltungsvorschriften geändert werden, so dass es mehr Kompetenzen für die sozialpsychiatrischen Dienste gibt. Die sozialpsychiatrischen Dienste sollen auch hoheitliche Aufgaben übernehmen.
Es ist gut, dass du das ansprichst, weil das ein gutes Beispiel dafür ist, wie die falschen Schlüsse aus einer richtigen Problemanalyse gezogen werden. Die Problemanalyse ist: Die sozialpsychiatrischen Dienste sind nicht stark genug. Der Schluss, den man daraus im Süden für die sozialpsychiatrischen Dienste zieht, die derzeit keine sogenannten hoheitlichen Aufgaben – z. B. zu überprüfen, ob eine Zwangsunterbringung oder auch eine Zwangsbehandlung erforderlich ist – haben, sollen diese Aufgaben jetzt bekommen. Das heißt, dort, wo die sozialpsychiatrischen Dienste bislang nicht mit Aufgaben der Zwangsunterbringung oder Zwangsbehandlung befasst sind, sollen sie jetzt damit befasst werden. Meine Schlüsse dagegen wären, dass man die sozialpsychiatrischen Dienste so stärkt, dass sie kultursensibel, traumasensibel, aufsuchend und nachhaltig arbeiten können. Genau das ist aber nicht vorgesehen, sondern es sind mehr Befugnisse und mehr Eingriffsrechte vorgesehen. Damit werden – das ist völlig erwartbar – im Süden und im Südwesten die Leute eher davon abgeschreckt, diese Dienste überhaupt in Anspruch zu nehmen. Die Personen müssen schließlich befürchten, dass ihnen die Freiheit entzogen wird, dass sie in Polizeidatenbanken kommen oder dass Informationen ausgetauscht werden.
Ich habe kürzlich wieder ein Beispiel aus dem Norden über den Entwurf eines neuen Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz (PsychKHG) in Niedersachsen gelesen und es ist offensichtlich, was die Agenda ist: Mehr Datenaustausch, mehr Gewaltprävention, längere Unterbringungen. Der Gefahrbegriff wurde aufgeweicht, sodass nicht mehr eine erhebliche und akute Gefahr, sondern auch eine mögliche Gefahr schon als Grund für eine Unterbringung herangezogen werden kann.
Eine bedenkliche Entwicklung. Wenn ich das in Baden-Württemberg, vor dem Hintergrund der Bestrebungen, eine sogenannte ambulante Behandlungsweisung durchzusetzen, sehe, und gleichzeitig weiß, dass die sozialpsychiatrischen Dienste eigentlich zu wenig Personal, zu wenig Kapazitäten und lange Wartezeiten haben für Menschen, die sich dorthin wenden wollen, dann ist das eine ganz falsche Entwicklung.
Ja, das ist eine ganz ungute Entwicklung, weil sie letztlich auch den präventiven Auftrag der sozialpsychiatrischen Dienste konterkariert und zunichte macht. Denn die Aufgabenzuweisung hinsichtlich Unterbringung und Zwangsmaßnahmen würde erhebliche Ressourcen genau dahin lenken, denn diese müssen natürlich auch sofort umgesetzt werden, wenn die Gesetze und die Aufgabenzuweisungen so verabschiedet werden. Das heißt, die eigentlichen präventiven Aufgaben der sozialpsychiatrischen Dienste werden damit noch schwieriger, als sie eigentlich schon sind. Letztlich ist die Problemanalyse zutreffend, aber mit der Problemlösung, die vorgeschlagen wird, schießt man sich ins Bein.
Kannst du diese Problemanalyse kurz zusammenfassen?
Ja. Das Problem ist: Wenn es zu einer Unterbringung oder einer Straftat durch eine Person mit einer psychiatrischen Diagnose kommt, ist das Kind schon in den Brunnen gefallen. Das hat doch immer einen Vorlauf. Es sind Dinge, die normalerweise nicht aus heiterem Himmel passieren. Die Personen haben schon eine Weile psychische Probleme, vielleicht haben sie das eine oder das andere versucht, vielleicht haben sie sich ganz am Anfang beim Hausarzt vorgestellt, der ihnen gesagt hat: „Gehen Sie mal zum sozialpsychiatrischen Dienst”. Dann gab es eine Beratung, auf die man lange warten musste. Und dann fand der Folgetermin nicht statt, weil eine von den zwei Personen, die überhaupt solche Beratungen macht, erkrankt war. Anschließend sagt der Hausarzt: „Da muss man aber was machen” und überweist zum Psychiater. Dort gibt es dann eine Wartezeit von drei bis sechs oder mehr Monaten.
Das gleiche gilt für die Überweisung zur Psychotherapeutin. Schließlich kann die Person aufgrund der psychischen Problematik gar nicht mehr arbeiten. Es entsteht ein finanzielles Problem im Familiensystem und die Problemlagen verschärfen sich, ohne dass wirksam interveniert wird. Irgendetwas passiert und es kommt zu einer Aufnahme in die Akutpsychiatrie. Die allermeisten akutpsychiatrischen Stationen sind keine schönen Orte. Es geht dort wild zu, es gibt Personalmangel und untergebrachte sowie freiwillig in Behandlung befindliche Patienten sind in den gleichen Räumlichkeiten, zum Teil in den gleichen Zimmern untergebracht. Es sind Orte, an denen sich viele Betroffene nicht sicher fühlen. Das heißt, alles was man will, ist, wieder rauszukommen. Das kann man übrigens im Buch “Unter Verrückten sagt man du” von Lea de Gregorio gut nachlesen. Sie hat es beschrieben als einen Ort, an dem man eigentlich nur eines will: wieder raus.
Es sind keine guten Orte der Akutbehandlung und das schafft natürlich kein Vertrauen für künftige Behandlungen. Wenn ich einmal in der Klinik war und alles was ich wollte, ist wieder rauszukommen und nach zwei Wochen habe ich es geschafft wieder rauszukommen, dann werde ich natürlich alles tun, um nicht mehr reinzukommen. Wenn mir dann gesagt wird: „Sprich doch mal in der Klinikambulanz vor, das sind nette Leute”, dann stimmt das natürlich: da sitzen nette Leute in Klinikambulanzen. Aber ich müsste in die Klinik und in die Ambulanz rein gehen, wo ich eigentlich auf keinen Fall wieder sein möchte. Die Klinikambulanz hat natürlich auch die Möglichkeit, wieder eine stationäre Behandlung – auch gegen den Willen der Person – anzuregen. Das heißt – und das ist meine Problemanalyse – es gibt immer diese doppelte Botschaft: wir unterstützen dich, aber wir können dich auch gegen deinen Willen unterbringen und dir die Freiheit entziehen. Dadurch schafft man Ambivalenzen, die nicht gerade Vertrauen erwecken und letztlich die Leute mehr abschrecken vom Hilfesystem. Und die ganz freiwilligen Angebote, wie der Sozialpsychiatrische Dienst im Süden oder die ambulante Psychotherapie, sind kaum zugänglich.
Viele Angebote sind nur für Menschen zugänglich, die schon eine Diagnose haben, womit die Erkrankung schon bescheinigt wurde.
So ist es. Das allgemeine Beratungsangebot bei den sozialpsychiatrischen Diensten wurde genau dafür geschaffen, dass man keine Diagnose braucht. Es ist ein Angebot, das präventiv über die staatliche Gesundheitsvorsorge finanziert ist. Das wird durch diese Bestrebungen, die du gerade angesprochen hast, geschwächt, sodass man wirklich inzwischen ohne Diagnose schon kaum mehr ein Angebot bekommt, außer vielleicht eine einmalige Beratung. Für alles Weitere braucht es eine Diagnose und psychiatrische Diagnosen sind – jedenfalls viele dieser Diagnosen – stigmatisierend und werden diskriminierend angewendet. Man weiß, dass Menschen, die eine psychiatrische Diagnose haben, zum Beispiel in Notaufnahmen von Krankenhäusern, wenn sie sich dort wegen körperlicher Probleme vorstellen, weniger ernst genommen werden und damit auch keine gleichwertige Behandlung bekommen.
Ich habe immer wieder Zweifel, dass eine Behandlung gegen den Willen überhaupt wirklich wirksam sein kann.
Ich bin zu der Auffassung gelangt, dass Behandlungen gegen den Willen sogar schädigen. Sie belasten das Vertrauen zwischen dem Behandlungsteam bzw. dem System Psychiatrie und den Menschen, sodass es unglaublich schwierig ist, auch nach der Entlassung den Leuten im System wieder zu vertrauen.
Außerdem ist nie bewiesen worden, dass Zwangsbehandlungen irgendetwas bringen. Das ist ganz gut untersucht worden bei der ambulanten Zwangsbehandlung. Die ist ziemlich populär in den angelsächsischen Ländern, z. B. Australien, Neuseeland, USA, Großbritannien. Dort wurde sie eingeführt mit großer Hoffnung. Es wurde gesagt: „Jetzt haben wir ein Mittel, um zu verhindern, dass die Menschen immer wieder ins Krankenhaus kommen und um Straftaten zu verhindern.“
Tatsächlich hat sich nichts davon beweisen lassen. Die Hoffnungen, die in die ambulante Zwangsbehandlung gesetzt wurden, sind enttäuscht worden. Keiner weiß so genau warum, weil es zunächst eine gewisse Plausibilität hat, wenn man sich so dem biologisch-medizinischen Krankheitsmodell anschließt. Dieses Modell behauptet: Die Leute brauchen Medikamente und wenn sie sie bekommen, sind sie stabiler und haben eine bessere Lebensqualität. Das kann man vertreten. Aber es hat sich eben gezeigt, wenn das unter Zwang passiert, also unter ambulantem Zwang, gibt es diese erhofften positiven Ergebnisse nicht.
Ganz schwierig ist es herauszufinden, ob stationäre Zwangsbehandlungen irgendetwas bringen. Wenn man die Menschen hinterher befragt, dann gibt es welche, die sagen: “das hat mir etwas gebracht.” Aber es gibt genauso viele, die hinterher sagen: „Nein, um Gottes Willen, das war das Schlimmste, was mir je passiert ist, das möchte ich nie wieder haben.”
Das heißt, selbst wenn man das gut untersucht, indem man Leute fragt, die eine Zwangsbehandlung durchgemacht haben, sind die Ergebnisse uneindeutig. Die einen sagen so und die anderen so.
Ich habe jedenfalls noch niemanden getroffen, der mir schlüssig darlegen konnte, dass Zwang in der Psychiatrie irgendetwas bringt.
Im Gegensatz dazu hast du aber auch andere Erfahrungen gemacht und kannst auch von anderen Modellen und Konzepten berichten.
Deswegen bin ich so begeistert von dem Programm, das die WHO aufgelegt hat. Inzwischen sind es vier Teile seit 2019. Im 2-Jahres-Rhythmus kamen seitdem neue Leitlinien der WHO heraus, die immer wieder genau diese Grundsätze betonen, nämlich Zwangsfreiheit, Grundrechte-Basierung, Personenzentrierung, Recovery-Orientierung und Gemeinde-Basierung. Es wird also immer aus der Gemeinde daraus gedacht.
In den WHO-Leitlinien wurden Dienste weltweit vorgestellt, die diesem Ideal nahekommen, ob in Norwegen, in der Schweiz, in Großbritannien, in den USA, in Indien, in Brasilien oder in Chile. Es werden Dienste aus den unterschiedlichsten Ländern der Welt vorgestellt, auch aus Ländern, die sehr wenig Geld haben, wie z. B. Simbabwe. Es gibt da einen großen Reichtum, einen Schatz an Wissen. Darunter sind auch Dienste und Projekte, die die Nutzer:innen dieser Projekte ganz an den Anfang stellen, da sie entweder Nutzer-kontrolliert oder auch von den Nutzern selbst gemacht werden. In allen erfolgreichen Modellen gibt es einen hohen Anteil an Nutzer:innenkontrollen.
Trotzdem werden diese Modelle in Deutschland wenig rezipiert. So ist es über die Jahre meine Rolle geworden, darauf hinzuweisen und zu sagen: “Hey, schaut’ nicht nur, was wir hier in Deutschland machen, sondern schaut’ doch mal, was weltweit passiert.“
Aber es gibt auch in Deutschland Beispiele: Wir haben schon einmal über das Weddinger Modell gesprochen. Es gibt inzwischen Orte, die den offenen Dialog einsetzen. Was bräuchte es?
Genau, diese Ansätze gibt es und absichtlich oder unabsichtlich gibt es große Überschneidungen mit dem, was die WHO empfiehlt. Ich könnte die ganzen positiven Seiten des Weddinger Modells aufzählen: Nutzer:innenkontrolle, Beziehungsgestaltung, die Menschen als Personen und nicht als Behandlungsfälle denken, Zwangsvermeidung. Das Problem beim Weddinger Modell ist, dass es Zwang immer noch als Option eingebaut hat. In diesem Aspekt entspricht es nicht den Leitlinien der WHO und den menschenrechtlichen Vorgaben. So ehrlich muss man sein. Es enthält viel Gutes, aber dort ist es eben nicht weitergegangen. Das ist natürlich auch schwierig unter den momentanen gesetzlichen Bedingungen. Deswegen hat die WHO zusammen mit der UN 2023 Leitlinien für die Gesetzgebung herausgebracht. Auch die werden in Deutschland ignoriert, wie man an den Gesetzesvorhaben in Hessen und Niedersachsen, sowie der Initiative im Bundesrat zu ambulanten Zwangsbehandlungen sehen kann. In den Leitlinien steht sehr konkret, wie man Psychiatriegesetze und Betreuungsrecht überarbeiten kann, damit die in der Konvention verbrieften Menschenrechte realisiert werden können.
