Sebastian von Peter forscht seit 2017 an der Medizinischen Hochschule Brandenburg als Professor innerhalb des Co-Lab Psychische Gesundheiten* in gemischten Teams aus Forschenden mit und ohne Psychiatrisierungserfahrungen zu Fragen, wie sich die Psychiatrie verändern lässt, bzw. was davon abgeschafft gehört. Gesundheiten mit * und im Plural soll körperliche, geistige, soziale, spirituelle und andere Formen des Wohlbefindens sowie deren Beeinträchtigungen einschließen und die Binarität krank/gesund infrage stellen. Parallel dazu leitet Sebastian von Peter als Oberarzt an der Universitätsklinik Rüdersdorf ein Home-Treatment-Team mit einem an den Offenen Dialog angelehnten Behandlungsansatz.
Das nachfolgende Interview haben wir via E-Mail geführt.
Sebastian, du arbeitest als Psychiater im System, engagierst dich aber gleichzeitig besonders in der kollaborativen Forschung. Was ist das überhaupt?
Kollaborative Forschung ist ein eher deutscher Begriff. Im angloamerikanischen Kontext wird häufiger der Begriff Koproduktion genutzt. In unserem Co-Lab Psychische Gesundheiten* arbeiten derzeit neun Forschende mit Psychiatrisierungserfahrungen zusammen mit drei Forschenden, die so wie ich als Psychiater oder in anderen Berufen in diesen Einrichtungen arbeiten. Die Forschenden mit Psychiatrisierungserfahrungen haben zum Teil auch akademische Hintergründe, zum Teil aber auch nicht, weil beispielsweise ihre Psychiatrisierung sie daran gehindert haben, eine Hochschulberechtigung zu erwerben oder ein Studium abzuschließen. Wir nennen unsere Forschung deshalb manchmal auch partizipativ-kollaborativ, weil im anglo-amerikanischen Raum partizipative Forschung oft mit Personen oder Personengruppen stattfindet, die keine akademischen Vorerfahrungen oder Qualifikationen haben. Durch diese Mischung unterschiedlicher disziplinärer, beruflicher und auch Erfahrungshintergründe sind wir eine sehr durchmischte Gruppe, was zu einer hilfreichen Perspektivenvielfalt im Forschungsprozess führt, aber auch anstrengend sein kann.
Warum machst du solche Forschung? Was treibt dich an, die klassischen, oft starren Grenzen der Psychiatrie aufzubrechen?
Ich habe mir weder die Arbeit in der Psychiatrie noch diese Art der Forschung aktiv ausgesucht. Da kam eins zum anderen. Eher rückblickend sehe ich, dass meine Entscheidungen, die Psychiatrie zu verändern und diese Art der Forschung zu verfolgen, auch mit biographischen Hintergründen zusammenhängen. Familiäre Verwobenheiten mit dem NS-Regime haben bei mir zu einer intuitiven Aversion gegen totalitäre Elemente geführt, wie sie auch heutzutage in der Institution Psychiatrie noch vorzufinden sind. Ich würde sagen, dass mir diese Geschichte den stärksten Impuls für kritische Forschung mitgegeben hat, wie sich diese Institution verändern ließe, oder was aus ihr abgeschafft gehörte. Als ein zweites Beispiel sehe ich die, durchaus auch erfrischende, Konfliktlinie zwischen meinen Eltern entlang der Opposition von „akademischem“ und „Erfahrungswissen“ (letzteres von der feministischen Forscherin Patricia Hill Collins auch Wisdom = Weisheit genannt), die mich nach wie vor dazu anstiftet, nach Forschungsansätzen zu suchen, die eine erfahrungsgesättigte, positionierte Wissensproduktion (in akademischen Kontexten) ermöglichen.
Diese und andere Hintergründe führen außerdem dazu, dass ich es nur schwer aushalte, wenn Menschen in der Psychiatrie gewaltvoll oder ungerecht behandelt, bzw. zum Schweigen gebracht werden. In diesen Erfahrungen liegt meines Erachtens auch begründet, dass auch ich selbst immer wieder unter den Machtverhältnissen in der Psychiatrie leide, natürlich in anderer Weise als Menschen, die den Strukturen dort als Patient*innen viel stärker ausgeliefert sind. Ich glaube, dass so ein eigenes Leiden an der Situation wichtig ist, wenn wir als sogenannte professionell Tätige kollaborativ forschen wollen. Wir müssen etwas auch für uns selbst fundamental verändern wollen, sonst droht die gemeinsame Forschung asymmetrisch zu bleiben, im Sinne eines „mildtätigen Projekts“, dessen wir uns zum „Wohl der anderen“ erbarmen.
Wie du bereits sagst, in solchen Projekten treffen Welten aufeinander: die akademisch-medizinische Macht auf der einen Seite, die oft schmerzhaften Erfahrungen von Betroffenen auf der anderen. Welche Herausforderungen stellt so eine Forschung an dich persönlich?
Ich bin sehr privilegiert aufgewachsen und stehe schon materiell in meinem Leben ganz anders da als viele der Forschenden in unserem Co-Lab mit Psychiatrisierungserfahrungen. Außerdem kenne ich die Psychiatrie nicht aus der Perspektive der Ohnmacht. Allein diese zwei Unterschiede verändern unsere Perspektiven fundamental. Manchmal braucht es Wochen bis Monate, bis ich den Gedanken oder eine Sichtweise einer der betroffenen Forscher*innen unseres Co-Labs verstehen kann, trotz der inzwischen mehr als zehn Jahre gemeinsamen Arbeit. Schuld- und Schamgefühle beispielsweise in Bezug auf meine Privilegien oder meine eigene Position in der Psychiatrie behindern dieses „Hören-können“ zusätzlich. Umgekehrt haben sich die Forschenden mit Psychiatrisierungserfahrungen in unserer Gruppe schon jahrelang mit dominanteren Positionen innerhalb der Psychiatrie und der Gesellschaft auseinandersetzen müssen, sie betrifft dieses “nicht Hören-können” also deutlich weniger.
Eine weitere Hürde im Umgang miteinander ist meine biographisch geprägte und durch meine Position im System erstarkte Leistungsbereitschaft. Auf der einen Seite hat sie viel für uns im Co-Lab bewirkt, auf der anderen Seite fällt es mir immer noch schwer, die vielfältigen Auswirkungen dieser tief verinnerlichten Bereitschaft auf mich und andere zu reflektieren. Beispielsweise indem ich zu viel Druck mache oder in Arbeitsanforderungen zu wenig Maß kenne. Auch hier habe ich schon viel Zeit investieren müssen, um umzudenken und mich und meine Weltsicht infrage zu stellen bzw. zu verändern. Am Ende profitiere ich davon auch selbst. Ich lerne dauernd dazu, meistens auf Kosten der Forschenden mit Psychiatrisierungserfahrungen in unserer Gruppe. Diese Zeit für Auseinandersetzung und Reflektion ist in der Forschung normalerweise nicht „eingepreist“, erfolgt also immer „on top“ zu allem anderen, was in der Forschung notwendig ist.
Du hast einmal reflektiert, dass deine Standardantworten wie „Ich will das System verbessern“ für die Erfahrungsexperten nicht greifbar genug waren. Erst deine persönliche Öffnung hat das Vertrauen gefestigt. Was hast Du persönlich von so einer Forschung?
Forschende wie ich – also ohne Psychiatrisierungserfahrungen – nennen häufig Motivation für solche Forschung, die „im Außen“ liegt, beispielsweise in Fragen der sozialen Ungerechtigkeit oder eines unzureichenden Gesundheitssystems etc., anstatt sich damit auseinanderzusetzen, was sie höchstpersönlich zu dieser Forschung antreibt. Sicher ist der Antrieb, durch Forschung zu mehr sozialer Gerechtigkeit beizutragen, sinnvoll und auch nachvollziehbar. Warum aber ich, als Sebastian, diesen Antrieb verspüre, was für mich persönlich an dieser Frage hängt, bestimmt häufig viel stärker, wie ich zur gemeinsamen Forschung beitrage und meine Forschungsbeziehungen ausgestalte.
„Entpersonalisierte“ Erklärungen können für andere komisch rüberkommen, wie vorgeschoben wirken oder nicht echt. Gerade Menschen mit Erfahrungen von Mehrfachdiskriminierung merken schnell, wenn sich eine Motivation als nicht stimmig anfühlt. Ein fortlaufendes – unsere vielfältigen Motivationen sitzen oft tief und sind ineinander verschachtelt – Nachdenken darüber, was uns als Forschende ohne eigene Psychiatrisierungserfahrungen antreibt, ist für mich also zentral, damit partizipative und kollaborative Forschung gut, im Sinne von qualitätsvoll, und auch ethisch verantwortungsvoll umgesetzt werden kann.
In eurem Glossar reflektierst du unter dem Begriff der „Emotionalen Arbeit“ sehr offen deine eigene Rolle. Du schreibst dort: „Es hat mich einiges gekostet, zu erkennen, dass ich trotzdem nicht (per se) zu den ‚Guten‘ dieser Welt gehöre. Auch ich trage zu Verletzungen und zur Reproduktion von Ungleichheit bei […]. Der Begriff der ‚Täterschaft‘ ist stark, aber zur Gewinnung von Erkenntnis nicht schlecht gewählt…“ Wie kam es zu dieser Einsicht? Gab es einen konkreten Auslöser, der dich mit dieser eigenen „Täterschaft“ konfrontiert hat?
Die oben genannte Art der Selbstbefragung habe ich in diesem Glossarbeitrag unter dem Begriff der emotionalen Arbeit subsumiert, der eigentlich für unbezahlte Gefühlsarbeit von Menschen reserviert ist, die mit weniger Macht ausgestattet sind als ich. Unter diesem Begriff fasse ich auch das Nachdenken darüber, welche Auswirkungen unser Handeln in den Feldern hat, um die es in unserer Forschung geht. Ein Beispiel hier ist mein Nachdenken über Täterschaft. Es war nicht schön zu erkennen, dass auch ich eine Quelle von Gewalt bin in der Gesellschaft und insbesondere in der Psychiatrie. Auch ich habe während meiner Assistenzarztzeit und eine zeitlang auch als Facharzt Menschen untergebracht und gegen ihren Willen behandelt. Zum Glück ist das nun vorbei. Trotzdem bleibt die Frage, wie es dazu kam, wie ich das hätte verhindern können, was es in mir und in meinem Kontext benötigt hätte, um einen anderen Umgang mit diesen Situationen zu finden.
Ich glaube, dass solche Fragen für Menschen, die in sozialen Berufen arbeiten, besonders schmerzhaft und dringend notwendig sind, weil wir eigentlich angetreten sind, die Welt besser zu machen, etwas in uns und in der Gesellschaft in die Veränderung oder Heilung zu bringen. Außerdem entsteht durch unsere Tätigkeit in sozialen Berufen leicht das Gefühl, dass wir „auf der richtigen Seite“ stehen. Solche Gefühle finden sich auch unter Vertreter*innen der sogenannten sozialen Psychiatrie und werden durch unterschiedliche Formen der Abgrenzung, beispielsweise gegenüber der „bösen biologischen Psychiatrie“ häufig noch verstärkt. Aus diesem Selbstverständnis aufzuwachen und zu erkennen, wie viel ich und Menschen wie ich, trotz ihrer Kritik am gegenwärtigen und ihrem Bemühen um ein anderes System dazu beitragen, dass sich Gewalt, Diskriminierung, Stigmatisierung fortsetzen, ist nicht einfach. Geholfen hat mir hier ein systemischer Blick: Wir alle sind Teil eines Systems, aus dem es kein Entrinnen gibt. Wir alle erfüllen Rollen und uns zugeschriebene Funktionen, sind also gewissermaßen in Systemzwängen gefangen.
Warum fällt es Behandler:innen oft so schwer, die eigene, reale Handlungsmacht anzuerkennen?
Die eben genannten Systemzwänge dürfen nicht dazu führen, dass wir uns auf diesen Rollen ausruhen: Wir können immer auch entscheiden, welche Rollen(-Anteile) wir wie annehmen und umsetzen wollen, und welche eben nicht. Ich glaube, das ist in Bezug auf die Anwendung von Zwangsmaßnahmen im bundesdeutschen Kontext gut zu erläutern. Wir haben leider nur wenig Zahlen dazu – hier liefert der Gesetzgeber seit Jahrzehnten keine verpflichtenden Kennzahlen. Die spärliche Literatur dazu zeigt aber, dass Zwangsmaßnahmen in Deutschland (und auch international) mit einer hohen Varianz zum Einsatz kommen: in einigen, sehr wenigen Kliniken in ca. 0,3 % der Fälle, in anderen in bis zu 30 %1. Andere Untersuchungen haben versucht, herauszufinden, woran diese Unterschiede liegen und mussten, auch im internationalen Kontext, die Schlussfolgerung ziehen, dass weder die Eigenschaften der Menschen, die Zwang unterworfen sind, noch Charakteristika der zu versorgenden Regionen, noch bestimmte Ausstattungsmerkmale der Kliniken dafür verantwortlich zu machen sind. Stattdessen gibt es in Studien Hinweise2,3 darauf, dass divergierende(s) Haltungen, Verhalten und Einstellungen der Mitarbeitenden einen großen Teil dieser Varianz begründen.
Das ist für mich ein krasser Befund. Zahlenvergleiche (nicht nur) zu diesem Thema sind zynisch. Aber Schwankungen in der Wahrscheinlichkeit, entweder einer von über 300 oder jeder dritte Fall zu sein, der psychiatrische Zwangsmaßnahmen erfährt, ist für mich einfach zu hoch, wenn es dafür (bisher) keine Gründe jenseits divergierender Haltungen von Mitarbeitenden zu geben scheint. Hier führe ich gerne zwei Erkenntnisse von Kolleg*innen an: Vor Jahren hat sich ein Team unter Leitung des Psychiaters Volkmar Aderhold auf einer vertretungsweise geschlossenen Station am Universitätsklinikum Hamburg dazu entschieden, für 12 Monate die Fixierbetten im Keller zu lagern, um die Hürde für ihren Einsatz zu erhöhen und stattdessen Alternativen zu finden. Für den gesamten Zeitraum wurde dort niemand fixiert. Außerdem: Elena Demke hat im Rundbrief des Bundesverbands Psychiatrie-Erfahrener (BPE) im September 2019 aufgezeigt, wie stark die Perspektive auf psychiatrische Zwangsmaßnahmen vom Standpunkt abhängt, den man dazu einnimmt. Nimmt man eine menschenrechtliche Position ein, wie das der Europarat in seiner Resolution und auch einzelne Akteure der Vereinten Nationen tun, dann folgen daraus grundsätzlich andere Argumentationen, als wenn man sich auf medizinisch-psychiatrische Begründungslogiken stützt. Zwei Welten, die nur bedingt Berührungspunkte miteinander haben. Was die Frage aufwirft, ob sich die enormen Unterschiede in der Anwendung psychiatrischer Zwangsmaßnahmen primär dadurch erklären lassen, dass in unterschiedlichen Einrichtungen unterschiedliche Standpunkte eingenommen werden – also in Kliniken mit weniger Zwang eher eine menschenrechtliche und in denen mit mehr eine psychiatrisch-medizinische Position.
Viele Universitäten schmücken sich heute mit dem Label „Partizipation“, wollen aber die eigene Macht nicht abgeben. Wer sollte so eine kollaborative Forschung lieber nicht beginnen? Welche Voraussetzungen müssen Profis ohne Psychiatrisierungserfahrungen mitbringen?
Das ist schwer zu sagen, weil ich am Ende nur darüber Bescheid weiß, wie genau wir in unserer Gruppe diese Forschung umsetzen. Ich beschränke mich hier in meiner Antwort mal nur auf Forschende ohne Psychiatrisierungserfahrungen, weil ihr nach den Voraussetzungen für diese Menschen expliziter fragt. Für mich war hilfreich, mich schon Jahre vor Beginn der gemeinsamen Forschungstätigkeit mit den spezifischen Perspektiven und Positionen von Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen auseinanderzusetzen. Diese Auseinandersetzung ist außerhalb des universitären Kontextes passiert: im Rahmen von Trialogveranstaltungen, durch das Lesen kritischer und positionierter Texte, durch gemeinsame aktivistische Tätigkeiten bspw. zur Verringerung oder Abschaffung von psychiatrischen Zwangsmaßnahmen.
Über Jahre mit Menschen im Kontakt zu sein, die Psychiatrie aus einer ganz anderen Perspektive kennen und bewerten, ohne mit diesem Kontakt auch direkt etwas zu wollen – ohne bspw. zielgerichtet auf einen Antrag oder eine Publikation hinzuarbeiten – ist aus meiner Sicht wichtig. Um genug Zeit dafür zu haben, die teils über Dekaden herausgebildeten, komplexen, vielschichtigen Positionen von Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen schrittweise und auch im Abgleich zu den eigenen Positionen durchdenken und durchfühlen zu können. Allerdings wird so eine Arbeit nicht bezahlt. Kolleg*innen haben in dieser für mich wichtigen Zeit an irgendwelchen hochrangigen Publikationen gearbeitet, was bei mir immer wieder auch zu Stress geführt hat.
Zum anderen ist die Gefahr der Vereinnahmung und Kooptierung des Wissens und der Positionen von Menschen und Gruppen von Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen ein riesiges Thema. Wie in einem anderen Glossarbeitrag genau zu diesen Themen beschrieben, verstecken sich hinter dem Begriff der Partizipation ganz unterschiedliche Praktiken. Nach dem, was ich von betroffenen Menschen höre, wird oft auch nur symbolisch beteiligt, d. h. zur „Dekoration“, damit entweder Gelder beantragt werden können oder weil es dem Zeitgeist entspricht. Oder auch, weil es wirklich schwer ist, wirksam, d. h. mit Umverteilung von Handlungsmacht, zu beteiligen. Auch in unserer Gruppe stoßen wir hier auf große Schwierigkeiten und müssen immer wieder erleben, dass sich die häufig durch die beteiligten Forschenden mit Psychiatrisierungserfahrungen eingebrachten, kritischen Positionen und Perspektiven im Verlauf eines Projekts verwässern oder gänzlich verlieren. Das ist auch deshalb schmerzlich, weil in diesen Projekten viel Arbeit steckt. Wir versuchen auch deswegen zunehmend zumindest einen Teil unserer Forschungsmittel darauf zu verwenden, dass Projekte noch stärker nur durch Forschende mit Psychiatrisierungserfahrungen – in Anlehnung an betroffenenkontrollierte Forschungsansätze – umgesetzt und verantwortet werden. Das ist allerdings schwer umzusetzen, weil es für diese Forschung in Deutschland und eigentlich auch international keine Antragsmöglichkeiten gibt.
Inzwischen stellt fast jede Klinik Peer-Berater (EX-IN) ein. Kritiker sagen, dass Peers im System oft ‚weichgespült‘ und institutionalisiert werden. Wie verhindern wir, dass Partizipation zu einer reinen Beruhigungspille für das Gewissen der Institution wird?
Madeleine Küsel, eine Genesungsbegleiterin, die immer wieder in unserem Co-Lab forscht, hat den Begriff Peer-Washing geprägt, den ich sehr gelungen finde, weil er oben bereits angesprochenen Fragen der Pseudo-Beteiligung und -Inklusion auf den Punkt bringt. Aus meiner Sicht braucht es für Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen ein hohes Maß an Handlungsmacht und Selbstständigkeit, damit wirklich etwas Anderes, etwas Neues passieren kann. Um dieses (hohe) Maß zu verdeutlichen, zwei Beispiele: In Viersen gibt es ein Team von nur Peer- und Genesungsbegleiter*innen, die autonom von den anderen Teams und weitgehend nur im Austausch untereinander ihre Ansätze ausprägen und reflektieren. In anglo-amerikanischen Ländern gibt es sogenannte Crisis Respites, also Krisenunterkünfte, von denen einige zu einem hohen Grad und weitgehend unabhängig von der Psychiatrie nur durch Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen geleitet werden. Vergleichbar zum Letzteren ist das Bochumer Krisenzimmer des Landesverbands Psychiatrie-Erfahrener NRW, wozu wir auch Forschung4,5 veröffentlicht haben.
In beiden Beispielen führt der hohe Grad an Selbstverantwortung und Autonomie (versus eine durch psychiatrische Teams beauftragte oder in diese integrierte Arbeit) dazu, dass (für mich) neue, vorher (mir) noch nicht bekannte Verstehens- und Handlungsansätze für den Umgang mit psychischen Krisen und Beeinträchtigungen entwickelt wurden. Und das ist ja eigentlich das, was wir mit Partizipation und Inklusion bezwecken: neue Ansätze zu finden, von denen bspw. Menschen, die sich von der Psychiatrie nicht gut erreichen lassen oder durch diese abgeschreckt wurden, profitieren. Umgekehrt haben wir im Kontext unserer Forschung zur bundesweiten Verankerung von Genesungsbegleitung mitbekommen, dass sich diese anderen Ansätze ganz schnell verlieren können: sei es einfach im Verlauf von Zeit, oder wenn Genesungsbegleiter*innen keine Eigenständigkeit im Arbeiten zugestanden wird, oder wenn sie sich mit Ihresgleichen nicht vernetzen können etc. Wenn wir mit Partizipation und Inklusion also etwas erreichen wollen, müssen wir einiges an Kontrolle, auch über Ressourcen, aus der eigenen Hand geben, so dass für andere, materiell gestützte Handlungsräume entstehen.
Sebastian, du bist Oberarzt und Universitätsprofessor. Gleichzeitig bist du Teil der Bewegung für kollaborative Forschung und gestaltest die scharfe Kritik am eigenen System aktiv mit. Wie fühlt sich dieser Spagat im Berufsalltag an? Wie geht man damit um, sein Gehalt von genau der Institution zu beziehen, die man kritisiert?
Ich bin zum Glück Oberarzt in einem kleinen Team, in dem wir viel Gestaltungsfreiraum haben, die zu-Hause-Behandlung systemischer, weniger medizinisch und menschenrechtsorientierter zu gestalten. Dazu gehört, dass wir keine Zwangsmaßnahmen anordnen, bei fast allen Patient*innen Netzwerkgespräche im Sinne des Offenen Dialogs umsetzen und, wie unten gezeigt, Medikamente häufiger ab- als ansetzen.
Auch als Professor verantworte ich keinen Lehrstuhl, sondern kann mir weitgehend aussuchen, welche Lehrveranstaltungen ich mit welchen Inhalten und in welchem Tonfall anbiete. Beide Jobs – Chefarzt und Lehrstuhlinhaber – habe ich für mich ausgeschlossen und versuche auf meiner Position zu bleiben, weil ich sonst Verantwortungen übernehmen müsste, die ich (vor mir) nicht verantworten kann oder möchte.
Ich hoffe, dass mir auch weiterhin einige Spielräume eingeräumt werden, die mir meine Arbeit an einer psychiatrischen Universitätsklinik gerade ermöglichen. Beispielsweise haben mir meine Oberarzt-Kolleg*innen zugestanden, keine Bereitschaftsdienste als Oberarzt nachts oder am Wochenende zur Supervision der Assistenzärzt:innen übernehmen zu müssen, wofür ich sehr dankbar bin, weil ich dadurch nicht mehr in die Lage komme, die Anwendung von psychiatrischen Zwangsmaßnahmen verantworten zu müssen. Als Lehrveranstaltungen biete ich gerade Vorlesungen und Seminare zum kritischen Umgang mit psychiatrischen Diagnosen, zur systemischen Psychotherapie, zur struktureller Kompetenzentwicklung und zur Partizipation/partizipativen Forschung an – alles Veranstaltungen, die ich umsetzen darf, obwohl sie nicht im Zentrum des Lernzielkatalogs stehen.
Trotz dieser Nische habe ich in den letzten Jahren immer wieder mit meinem Arbeitsplatz gehadert. Denn auch dort bleibe ich ein „Rad“ im psychiatrischen System, stütze es durch meine Arbeit, anstatt dazu beizutragen, dass es kollabiert. Gerade in den letzten zwei Jahren habe ich mich viel mit abolitionistischen Positionen und Texten auseinandergesetzt, also zu Fragen des Abbaus gewaltvoller Strukturen v. a. in sozialen und polizeilichen Einrichtungen. Aber auch hier gibt es kein wirkliches „Außen“. Auch in abolitionistisch ausgerichteten Strukturen bleiben wir weiter gefangen in System- und Sachzwängen. Diese Einsicht lässt mich im Moment weiter in diesem System verharren, um zu versuchen, meine Macht dafür einzusetzen, es zu verändern. Übrigens stünde es allen Menschen in unserer Gesellschaft gut zu Gesicht, finde ich, wenn sie sich kritisch mit ihrer Arbeit auseinandersetzten und mit dem, was sie damit in die Welt setzen. Das kommt aus meiner Sicht zu wenig vor und wird von berufsbildenden und arbeitgebenden Institutionen vielleicht auch zu wenig gefördert.
Wenn wir über Gewalt in der Psychiatrie sprechen, denken viele sofort an Fixierbetten. Aber Gewalt fängt ja viel früher an: In der Sprache, in der Visite auf Augenhöhe, in der Bestimmungshoheit über die ‚Normalität‘. Wo siehst du die subtilste, aber gefährlichste Form von struktureller Gewalt im heutigen Klinikalltag?
Ja, das sehe ich genauso. Gewalt fängt viel früher an und kann sehr subtil einen Großteil des psychiatrischen Handelns durchweben, ohne dass man sich dessen bewusst ist. Für mich ist die gefährlichste Form epistemische Gewalt. Der Begriff stammt aus der Philosophie, den Postcolonial Studies und den Sozialwissenschaften und bezeichnet Formen von Gewalt, die über die Vermittlung von Wissen, durch Sprache und Deutungshoheit wirken. Epistemische Gewalt liegt vor, wenn bestimmte Wissensformen unterdrückt oder abgewertet werden, wenn Menschen oder Gruppen beispielsweise nicht als glaubwürdig gelten, wenn sie über keine ausreichenden begrifflichen Ressourcen verfügen, um ihre Erfahrungen angemessen ausdrücken zu können. Letzteres zum Beispiel, weil Forschung ganz andere Fragen behandelt, oder wenn ihre Perspektiven unsichtbar gemacht oder verzerrt dargestellt werden, wie das in der psychiatrischen Behandlungssituation ja oft der Fall ist. Die grundlegenden Fragen sind hier: „Wer darf sprechen, wer wird gehört, und wessen Wissen gilt als glaubwürdig?“
In einer kleinen Arbeitsgruppe befassen wir uns gerade mit dem Thema Sanismus, das ursprünglich im Kontext der US-amerikanischen Bürger*innenrechtsbewegungen durch Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen geprägt wurde. Gemeint sind damit Formen der Ungleichbehandlung, die sich nicht nur auf individuelle Vorurteile beschränken, sondern tief in institutionellen, rechtlichen und gesellschaftlichen Strukturen verankert sind und Menschen mit Psychiatrisierungserfahrungen systematisch benachteiligen. Anders als klassische Stigmaforschung, die häufig Einstellungen, Stereotype oder soziale Distanz misst, rückt der Begriff Sanismus stärker die strukturelle und handlungsbezogene Ebene in den Fokus und fragt danach, wie Ungleichheit praktisch hergestellt und aufrechterhalten wird. Ich halte diese Forschung für extrem wichtig, auch weil es zu Sanismus kaum empirisch gestützte Arbeiten gibt. Leider ist es uns bisher noch nicht gelungen, dafür auskömmliche Finanzierung zu finden.
Denkst du, du hast während deiner Arbeit als Psychiater – sei es durch die Verordnung von Medikamenten oder durch das System an sich – Menschen geschadet?
Zu Fragen meiner Täterschaft habe ich oben schon etwas gesagt. Dieser sicher sehr pointierte Begriff hilft mir, mich in meinen Handlungen im Versorgungsalltag zu überprüfen und zu orientieren. Das gilt auch für den Umgang mit Medikamenten.
In einem kollaborativen Forschungsprojekt zu Fragen des Absetzens/Reduzierens von Neuroleptika, das Ute Krämer aus unserem Co-Lab federführend gestaltet, habe ich gelernt, dass diese Fragen aus Sicht vieler Betroffenen auch oder vor allem mit dem Überbegriff der Schadensminimierung – also im Sinne einer Abwägung des kleineren Übels – diskutiert werden können. Sicherlich setze auch ich im Alltag Medikamente an – manchmal auch, weil das von den Menschen, die wir begleiten, sehr vehement eingefordert wird. Sicher auch deswegen, weil diese Forderungen gesamtgesellschaftlich gefördert werden oder weil der Leidensdruck so hoch ist. Viel öfter aber setzen wir Medikamente ab oder reduzieren sie in der Dosis, was ja auch ein Teil der psychiatrischen Arbeit sein kann. Das heißt auch hier: Ich stehe in meiner Arbeit in Systemzwängen, habe aber immer Spielräume, die ich nutzen kann.
Die Schulmedizin definiert sich über evidenzbasierte Wissenschaft, Diagnosen und Leitlinien. Wenn du jetzt ‚Erfahrungswissen‘ von Betroffenen auf die gleiche Stufe stellst: Wie reagieren deine ärztlichen Kolleg:innen darauf? Wird dir vorgeworfen, die Psychiatrie unwissenschaftlich zu machen?
Zunächst ist mir wichtig, dass Erfahrungswissen auch in der sogenannten Evidenzpyramide, die verschiedene Formen der Evidenz klassifiziert, genannt wird. Damit sind natürlich die klinischen Erfahrungen der professionell Tätigen gemeint, manchmal auch Expertenkonsens. Trotzdem: In dieser Anordnung wird auch Erfahrungswissen zur Evidenzproduktion herangezogen – warum nicht zukünftig auch das Erfahrungswissen von sogenannten Patient*innen und ihrer wichtigen Bezugspersonen? In neueren Modellen der Evidenzproduktion und -evaluation werden erfahrungsgesättigte und werteorientierte Wissensbestandteile deutlich stärker berücksichtigt. Wir versuchen in einigen Arbeiten auch, hier Grenzen zu dehnen und neue Ansätze zu prägen, ohne – und das ist leider immer die Gefahr – dass dieses Wissen dadurch zu stark überformt und klinifiziert wird, also sich die alltags- und erfahrungsgesättigten, bzw. politisierten Ursprünge und Bestandteile dieses Wissens mit klinischen Wissensbeständen vermengen und dadurch verlieren oder verwässern.
Auf übergeordneter Ebene gibt es also durchaus Entwicklungen. Trotzdem haben wir immer wieder Probleme damit, für unsere Forschung Geld zu erhalten. Ein Artikel, der im kommenden Herbst veröffentlicht wird, untersucht sich wiederholende Kritikpunkte von Gutachter*innen in Bezug auf einige unserer bisher nicht bewilligten Drittmittelanträge. In diesen Gutachten wurde immer wieder die „Neutralität“ unserer Forschung und die „Gültigkeit“ von Betroffenenwissen infrage gestellt. Diese wiederholte Kritik lässt mich schon stutzen: Schließlich wird hier das Wissen infrage gestellt, das im Zentrum der psychiatrischen Behandlung stehen sollte. Aus meiner Sicht liegt aber auch diese Skepsis meiner Kolleg*innen nicht an persönlichen Vorbehalten, sondern sattelt auf tieferliegenden Spannungen zwischen wissenschaftlichen Anforderungen und emanzipatorischen, auf Erfahrungswissen basierenden Wissensansätzen auf. Hier ist also noch ein weiter Weg zu gehen, um die Förderwahrscheinlichkeit von kollaborativer und betroffenenkontrollierter Forschung zu erhöhen.
Lieber Sebastian, wir danken dir sehr für das Gespräch.
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Quellen
- Flammer E, Hirsch S, Thilo N, Steinert, T (2022) “Our Patients Are Different”: Predictors of Seclusion and Restraint in 31 Psychiatric Hospitals. In: Frontiers in Psychiatry 13:791333.
- Lay, B., Nordt, C., & Rössler, W. (2011). Variation in use of coercive measures in psychiatric hospitals. European Psychiatry, 26(4), 244–251. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2010.11.007
- Mann, K., Gröschel, S., Singer, S., et al. (2021). Evaluation of coercive measures in different psychiatric hospitals: The impact of institutional characteristics. BMC Psychiatry, 21, 440. https://doi.org/10.1186/s12888-021-03410-z
- Hilfe jenseits der Psychiatrie – 25 Jahre Krisenbegleitung in Bochum – Landesverband Psychiatrie-Erfahrener NRW e.V. (2020, February 17). Psychiatrie Verlag; Psychiatrie Verlag GmbH & BALANCE buch + medien verlag. https://www.researchgate.net/publication/380296244_200331_Bochumer_Krisenzimmer_Online
- Russo, J., & von Peter, S. (2022). Politicising crisis support: learning from autonomous self-organising in Bochum, Germany. Advances in Mental Health, 20(1), 64–73. https://doi.org/10.1080/18387357.2021.2000337
