Als der US-Psychologe Irving Kirsch im Jahr 2008 in der Fachzeitschrift Plos Medicine eine mittlerweile berühmte Studie veröffentlichte, erntete er Kritik und Gegenstellungnahmen. Kirsch hatte festgestellt, dass mindestens 80 Prozent der positiven Wirkung von Antidepressiva auch in der Placebo-Gruppe gefunden wurden. Weitere Studien deuteten sogar darauf hin, dass selbst dieser geringe Vorteil im Vergleich zu Placebos noch anders erklärt werden kann als durch eine direkte Wirkung des Medikaments. Nämlich durch die Nebenwirkungen, die bei den Patienten zu einer positiveren Behandlungserwartung führen, nach dem Motto: „Was Nebenwirkungen macht, muss doch wenigstens auch gut wirken.“ Trotzdem: Wenige Wochen später veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychosomatik und Nervenheilkunde DGPPN eine geharnischte Gegenstellungnahme zur Kirsch-Studie.
Fünfzehn Jahre später bestätigen aktuelle Metaanalysen, etwa eine Studie mit mehr als 50 0000 Patienten 2023 in JAMA Network Open, die früheren Ergebnisse von Kirsch: Die meisten Patienten profitieren von Antidepressiva kaum mehr als von Placebos. Dies gilt auch bei schweren Depressionen. Unabhängig ob Placebo oder Antidepressivum: In beiden Fällen sind die Behandlungserfolge nicht befriedigend: kaum jede/r zweite Person profitiert wirklich spürbar. Noch geringer wird die Erfolgsquote der Medikamente, wenn Ärzte den Patienten keine positive Erläuterung zu ihrer Wirkung mitgeben, wie 2017 eine Studie in EBioMedicine bei Personen mit sozialen Ängsten zeigte. Wurden Patientinnen und Patienten nicht über die erwartete positive Wirkung informiert, erreichte das Antidepressivum kaum mehr ein Viertel der Wirkung, als bei positiver Information. Rund jede zweite klinische Medikamentenstudie scheitert daran, überhaupt einen bedeutsamen Vorteil für ein Antidepressivum zu belegen.
Schon seit 20 Jahren gibt es zudem Belege, dass zumindest bei Untergruppen bestimmte Antidepressiva zu erhöhten Suizidraten führen, anstatt das Suizidrisiko zu reduzieren. Schnell wurde darauf hingewiesen, dass dies ja nur Ausnahmen wären. Aber letztendlich zeigt dies alles: Antidepressiva sind für viele Depressionspatienten nicht die primäre Behandlungsoption.
Umso überraschender ist daher der Blick in die Zahlen: Von 1990 bis 2020 hat sich die Verschreibungshäufigkeit von Antidepressiva in Deutschland ungefähr verneunfacht. Die medizinischen Leitlinien in Deutschland empfehlen die Medikamente nur bei mittelschweren und schweren Depressionen, bei denen noch am ehesten spezifische Wirkungen wenigstens im Zeitfenster bis zwölf Wochen zu beobachten sind. Psychotherapie wird als weitere Säule der Versorgung angeraten; sie erreicht zwar nach neuesten Zahlen auch nicht unbedingt höhere Erfolgsraten, jedoch bleiben die Erfolge im Vergleich zu Psychopharmaka eher auch nach Behandlungsende bestehen. Doch in der Öffentlichkeit kommen die Vor- und Nachteile von Antidepressiva offenbar nicht ausreichend an. Und wer mit depressiven Beschwerden den Hausarzt aufsucht, bekommt oft ein Antidepressivum verschrieben.
Erst nach 50 Jahren Einsatz von Antidepressiva wurde vor wenigen Jahren die Diskussion aufgenommen, ob nach langjähriger Einnahme das Absetzen von Antidepressiva möglicherweise Probleme machen könnte. Denn nicht selten kommt es zu Entzugseffekten. Lange wurde die Annahme verbreitet, dass solche Entzugseffekte ja nur Ausdruck davon sind, dass die Patienten die Medikamente einfach brauchen und weiter nehmen sollten, schließlich sind nach dem Absetzen auch die Rückfall-Raten erhöht. Aber das ist falsch: Studien zeigen, dass es nach längerer Einnahme beim Absetzen oft zu neuen Symptomen kommt, die nichts mit der ursprünglichen Depression zu tun haben. Zudem kann es zu Rebound-Effekten kommen, bei denen die Symptome der Depression sogar verstärkt auftreten. Der Vorwurf, dass die jahrelange Einnahme sogar dazu führen könnte, dass die emotionale Selbstregulation ohne Medikation schlechter wird, konnte noch nicht ausgeräumt werden.
Es ist einfach ein Irrglaube zu denken, dass man jahrelang das sensible biochemische Gleichgewicht in unserem Gehirn chemisch manipulieren kann, ohne dass dies Folgen hätte. Ist auf lange Sicht der Schaden manchmal größer als der Nutzen? Die ehrliche, wissenschaftlich fundierte Antwort wäre: Wir wissen viel zu wenig über neurobiologische Langzeiteffekte, obwohl die Leitlinien Langzeitbehandlungen empfehlen – denn diese Empfehlung basiert primär auf Kurzzeitstudien.
Umso bedenklicher ist es deshalb, wenn in der Versorgungspraxis oft an der Verschreibung von Antidepressiva festgehalten wird, selbst wenn sich auch nach Monaten kein Behandlungserfolg eingestellt hat. Eine verbindliche Zwischenevaluation wäre dringend geboten, um Nutzen und Risiken abzuwägen und den Behandlungsversuch gegebenenfalls auch wieder aufzugeben.
Viele Ärzte und Patienten akzeptieren diese chemischen Eingriffe, weil sie immer noch an eine physiologische Begründung glauben. Aber die Aussage, Menschen mit Depressionen müssten Antidepressiva nehmen, so wie Diabetiker Insulin zuführen müssen, ist eine nicht gerechtfertigte Parallele. Die alte Annahme, dass Serotonin und Noradrenalin im synaptischen Spalt bei den Hirnneuronen von Depressiven zu schwach vertreten sind, wird von keiner Person mit Expertise mehr ernsthaft proklamiert. Aber in der Versorgungspraxis ist sie noch immer zu hören. Die britische Psychiaterin Joanna Moncrieff hat gerade ein Buch zur Serotonin-Hypothese bei den Erklärungsmodellen zur Depression veröffentlicht (“Chemically Imbalanced: The Making and Unmaking of the Serotonin Myth”) und dies als „Mythos“ verworfen.
Tatsächlich wird mit Antidepressiva eine biologische Situation im Gehirn von Menschen verändert, obwohl wir gar keine spezifischen Biomarker oder eindeutigen biologischen Veränderungen von Depressionen kennen. Bis heute wissen wir nicht wirklich, wie das Gehirn langfristig darauf reagiert: Medikamentenstudien beobachten die Patienten meist nur für acht bis zwölf Wochen.
Aus meiner Sicht ist das Verteufeln der Medikamente keine Lösung. Aber das Bagatellisieren und Leugnen, das Nichtbenennen von bestehenden Problemen und Forschungslücken hilft auch nicht, am allerwenigsten den betroffenen Patientinnen und Patienten. Die Situation bei der Depressionstherapie kann niemanden zufriedenstellen, wir brauchen neue und bessere Behandlungswege. Deshalb sollten kritische Diskussionen ein Motor sein, besser zu werden. Der immer wieder festzustellende Versuch, wissenschaftlich fundierte Kritik an Antidepressiva möglichst schnell mundtot zu machen, hilft hier niemandem wirklich.
Manchmal wird als Gegenargument vorgebracht, dass dies doch Patienten verunsichert, wenn man ihnen die wissenschaftlich fundierte Wahrheit über Antidepressiva erzählt. Eine solche Argumentation ist ethisch in Zeiten der „informierten Patientenentscheidung“ und des „shared decision making“ untragbar. Aber auch direkt aus Patientensicht stellt sich die Frage, ob es nicht besser ist, zu wissen, dass nur die Hälfte der Behandelten spürbar positiv auf das Medikament reagiert. Diejenigen ohne Behandlungserfolg wissen somit: Es ist nicht ihre Schuld, sie sind nicht schon wieder der Versager, sondern es ist bei der Behandlung mit Antidepressiva leider bei vielen Patienten nicht mehr zu erwarten. Und die starken Placebo-Effekte zeigen auch auf: Es gibt viel Gutes, das man über andere Effekte erreichen kann, über andere Einstellungen und Verhaltensweisen, über das Schaffen einer besseren Umgebung, über mehr persönliche Kontakte und körperliche Aktivität, um nur einige Beispiele zu nennen.
Es ist höchste Zeit, sich von einem allzu einfachen biologischen Modell der Depression zu lösen und die Idee zu begraben, dass durch rein biologische Behandlungen diese Probleme grundsätzlich für die Mehrzahl depressiv Erkrankter zu lösen sind. Wir sollten uns an das in der Forschung anerkannte, sogenannte biopsychosoziale Modell halten, das bald seinen 50-jährigen Geburtstag feiert. Es geht davon aus, dass biologische, psychische und soziale Faktoren gemeinsam zu psychischen Störungen beitragen. Wenn wir anfangen, dies ernst zu nehmen, brauchen wir einen Fokus auf integrative Behandlungsansätze mit dem Ziel, dass sich die gesamte Lebenssituation der Betroffenen langfristig bessert.
