Martin Zinkler ist Psychiater und Psychotherapeut und hat in verschiedenen leitenden Funktionen in Psychiatrien gearbeitet: in Bayern, London, Heidenheim und Bremen. Derzeit arbeitet er als Psychiater und Psychotherapeut in der Justizvollzugsanstalt Bremen. Er ist Mitglied der Redaktion der Zeitschrift Recht & Psychiatrie und Mitglied im UN-Unterausschuss zur Verhütung von Folter und anderer grausamer, unmenschlicher und erniedrigender Behandlung oder Strafe (SPT).
Mirko Ološtiak-Brahms gestaltet seit 2012 eine Psychiatrie-kritische Radiosendung bei Radio Dreyeckland und engagiert sich bei ask! e.V. in Freiburg. Er arbeitet als Genesungsbegleiter in der ambulanten Wohnbegleitung. Nachdem er 1981 als 16-Jähriger das erste Mal auf einer geschlossenen psychiatrischen Station zwangsbehandelt wurde und 1986 seine dritte Unterbringung auf einer geschlossenen Station durch Flucht beenden konnte, lebt er ohne Psychiatrie und Psychopharmaka. Mit der wertvollen Erfahrung, psychische Ausnahmezustände (sog. „Psychosen“) ohne psychiatrische Behandlung oder professionelle Unterstützung durchlebt und überwunden zu haben, setzt er sich für einen Wandel im Umgang mit derartigen Krisen ein.
Carina Thewald ist Co-Gründerin von Mad in Deutschland, Softwareentwicklerin und zertifizierter Coach. Als Psychiatrieüberlebende befasst sie sich kritisch mit dem psychiatrischen System und iatrogenen Schädigungen (z. B. Entzugssyndrome). Sie ist aktiv im Fachausschuss Psychopharmaka der DGSP sowie im trialogischen Standortrat des Deutschen Zentrums für Psychische Gesundheit (DZPG). Sie verfügt über langjährige Berufserfahrung als Beraterin für Organisationsentwicklung, Veränderungs- und Konfliktmanagement.
Mirko: Martin, du beschäftigst dich schon seit langem mit Menschenrechten in der Psychiatrie und hast auch Erfahrung damit, Zwang in der Psychiatrie zu reduzieren oder abschaffen zu wollen. Was wäre deine Definition von informellem Zwang?
Martin Zinkler: Das erklärt sich am leichtesten, wenn man zunächst mal sagt, was formaler Zwang ist: Das sind Zwangsmaßnahmen, für die es eine gesetzliche Grundlage gibt, die dann auch entsprechend schriftlich festgehalten wird. Zum Beispiel in einem Beschluss, der die Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik erlaubt oder auch in einem Beschluss, der den Ärztinnen und Ärzten im Krankenhaus eine Fixierung gestattet oder auch in einem Beschluss zu einer medikamentösen Behandlung unter Zwang. Das ist formaler Zwang.
Informeller Zwang spielt sich irgendwo zwischen der Freiwilligkeit und dem formalen Zwang ab, denn da ist nichts niedergeschrieben, sodass eine Person jetzt das eine oder andere tun oder lassen soll. Die Hebel werden subtiler angesetzt.
Ein typisches Beispiel ist, dass eine Person eine Leistung in Anspruch nehmen möchte, zum Beispiel eine Teilhabe-Leistung oder dass sie in einer therapeutischen WG leben möchte. Und bei den Vorbereitungstreffen hört die Person dann: „Also, wir erwarten ja von Ihnen, wenn Sie da einziehen, dass Sie auch weiterhin Ihre Medikamente nehmen, so wie Ihr Arzt sie verordnet.”
Und dann ist die Person, die die Leistung in Anspruch nehmen möchte, gut beraten, dazu “Ja” zu sagen. Denn wenn sie dort “Nein” sagt, dann wird überprüft, ob die Leistung tatsächlich bewilligt wird.
Aber nirgendwo wird hier tatsächlich formal juristisch Zwang angewendet, sondern die Person willigt in eine Zwangslage ein. Das ist natürlich Zwang, aber es ist ein informeller Zwang.
Oder ein anderes Beispiel: Eine Person ist bei einem Arzt und hat eine schwere Depression. Der Arzt sagt: “Ich möchte, dass Sie ein Medikament nehmen. Ich glaube, Sie brauchen das.” Und dann sagt die Person: “Nein, ich möchte das jetzt erstmal ohne medikamentöse Behandlung versuchen.” Und der Arzt entgegnet: “Aber dann kann ich sie ja nicht richtig behandeln, weil ich weiß ja gar nicht, wie ich Ihnen helfen soll.”
Das ist auch so eine Situation, in der die Person unter Druck gesetzt wird, weil die Ärzte natürlich wenig Zeit haben. Und irgendwie muss es ja auch weitergehen und dann sagt man vielleicht “Ja”, obwohl man bei einer wirklichen Information darüber, was diese Medikamente eigentlich können und nicht können, vielleicht gar nicht zustimmen würde.
Carina: Gerade im letzten Beispiel, in dem der Person nicht gesagt wird, was überhaupt die Chancen dieser Medikation sind, aber welche Risiken es auch gibt, zum Beispiel Entzugssyndrome, körperliche Abhängigkeit oder auch so gravierende “Nebenwirkungen” wie Akathisie: Würdest du das auch schon als informellen Zwang bezeichnen?
Martin Zinkler: Die Nichtinformation darüber ist noch nicht unbedingt Zwang. Darin würde ich jetzt noch keinen Zwang sehen, sondern es ist einfach ein Mangel an Information und damit werden die Ärzt:innen ihrer Pflicht zur Aufklärung über die Behandlung nicht gerecht. Rein juristisch ist das dann eine Körperverletzung, die stattfindet, wenn eine Behandlung erfolgt, ohne über Risiken und Nebenwirkungen aufzuklären. Ich weiß nicht genau, ob das dann Zwang ist, das habe ich mir auch noch nicht überlegt.
Carina: Ich habe ein Zitat von den Vereinten Nationen aus einer Publikation von 2017: “Zwangsbehandlung …, Zwangsmedikation und Übermedikation (einschließlich der Verabreichung von Medikamenten unter falschen Vorwänden und ohne Aufklärung über die Risiken) verletzen nicht nur das Recht auf freie und informierte Zustimmung, sondern stellen auch Misshandlung dar und können Folter gleichkommen.” (United Nations, 2017, S. 11)
Martin Zinkler: Ja, da wurden zwei Aussagen getroffen, dass das Verabreichen von Medikamenten ohne Informationen das Recht auf freie und informierte Zustimmung verletzt und eine Misshandlung sein kann.
Das sind ja diese zwei Begriffe, die gehören zur Anti-Folterkonvention, darin ist beschrieben: Folter oder andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Bestrafungen oder Behandlungen.
In dem Fall wäre das dann eine unmenschliche Behandlung, denn die menschliche Würde gebietet es, dass eine Person in eine Behandlung nur dann einwilligen kann, wenn sie umfänglich informiert ist. Es ist ja auch im bürgerlichen Gesetzbuch in Deutschland so festgelegt, dass das so sein muss.
Carina: Die Frage ist ja eigentlich, wie freiwillig kann eine Entscheidung sein, bei der man nicht über alle Hintergründe einer Behandlung und alle Nebenwirkungen oder Auswirkungen dieser Behandlung informiert ist.
Mirko: Andererseits gibt es ja auch die Argumentation: Wenn wir die Menschen über die möglichen Risiken informieren würden, dann würden sie die Behandlung vielleicht ablehnen.
Martin Zinkler: Bei Antidepressiva ist es beispielsweise so, dass mindestens fünf Personen – wahrscheinlich noch mehr – mit einem Antidepressivum behandelt werden müssen, damit es einer von diesen Personen dann auch besser geht. Das ist ein wissenschaftliches Maß, man nennt es die “Number Needed to Treat” (NNT). Wenn man das allen Personen sagen würde, die Antidepressiva nehmen sollen, also wenn der Arzt das empfiehlt und sagt: “Also wenn ich ganz ehrlich zu Ihnen bin, würde Ihnen das wahrscheinlich nicht helfen oder die Chance, dass Ihnen das hilft, ist maximal 20 Prozent.”
Das wäre die ehrliche Auskunft. Und ich weiß nicht, wie viele Leute die Medikamente noch nehmen würden, wenn sie zusätzlich erfahren, dass sie – wenn sie die Medikamente länger als sechs Wochen nehmen – schon Schwierigkeiten bekommen können, wenn sie davon wieder wegkommen möchten.
Mirko: Bei Antidepressiva ist die Chance vielleicht 20 Prozent, dass überhaupt eine Wirkung passiert. Von Neuroleptika habe ich gehört, dass man auch sehr, sehr schwer einschätzen kann, was für eine Dosis man braucht, um welche Wirkung zu erzielen und welches Medikament bei wem welche Wirkungen haben wird. Das heißt, diese Unsicherheit müsste man den Patienten dann auch erzählen.
Martin Zinkler: Genau, ich mache das auch. Ich mache schon lange Psychiatrie und habe natürlich auch vieles in der Vergangenheit nicht richtig gemacht. Aber inzwischen sage ich den Menschen bei Neuroleptika, dass die erstens nicht harmlos sind, dass man sie zweitens für eine möglichst kurze Zeit nehmen sollte und dass ich drittens jetzt noch gar nicht weiß, welche Dosis da helfen wird. Und deshalb ist mein Vorschlag, dass ich zu Beginn eine ganz geringe Dosis verschreibe und dass die Person sie erst mal eine Woche nimmt, um festzustellen, ob sie sie überhaupt verträgt. Man trifft sich dann eine Woche später wieder und bespricht zusammen: Was waren die Wirkungen? Wie war das jetzt mit dem Neuroleptikum?
Es passieren ganz unterschiedliche Dinge, denn es kann sein, dass schon die niedrige Dosis so schlecht vertragen wurde, dass man sagt, „Nein, das bringt sowieso nichts”. Oder es kann sein, dass die Dosis ganz gut vertragen wurde und vielleicht schon ein bisschen geholfen hat, dann kann man erst mal bei der Dosis bleiben. Man kann sich beispielsweise zwei Wochen später noch einmal treffen. Oder es ist klar, das hat jetzt eigentlich gar keine Wirkung und hat auch keine Nebenwirkungen gemacht. Dann kann man sich überlegen, ob erhöht wird.
Was noch dazu kommt: Symptome einer psychischen Erkrankung, z. B. dass jemand deprimiert ist oder Symptome einer Psychose hat, ist ja nicht ein Grund, sofort mit einer medikamentösen Behandlung zu beginnen. Denn oft haben diese Zustände klar beschreibbare Ursachen und auch die Menschen haben ganz wunderbare Möglichkeiten, sich wieder zu erholen. Oft ist man ganz gut beraten, wenn man eine medikamentöse Behandlung erst einmal gar nicht macht. Die Engländer sagen dann dazu “Watchful Waiting”, also beobachtendes Abwarten. Man überprüft, was man ansonsten für die Genesung tun kann und trifft sich regelmäßig. Man beobachtet (“watchful”), wie sich die Situation entwickelt, bevor eine medikamentöse Behandlung begonnen wird.
Carina: Das ist ja insbesondere auch dann eine gute Idee, da es immer mehr Studien gibt, die aussagen, dass die sofortige oder generelle medikamentöse Behandlung am Ende vielleicht gar nicht so viel Nutzen bringt und stattdessen auch eher Schaden im Sinne von: die Probleme chronifizieren sich, die Menschen bekommen noch unerwünschte Wirkungen der Medikamente dazu. Aber auch immer wieder “Rückfälle”, von denen man gar nicht so genau weiß, ob sie diese überhaupt bekommen hätten, wenn da die Medikamente nie im Spiel gewesen wären.
Es gibt sowohl Studien und Indizien für Neuroleptika als auch für Antidepressiva, dass es durch die medikamentöse Behandlung eher zu einer Chronifizierung oder Verschlechterung des langfristigen Verlaufs kommen kann. In Anbetracht dessen macht es eigentlich gar nicht so viel Sinn, den Menschen sofort Psychopharmaka zu geben.
Martin Zinkler: Genau so sehe ich das. Ich finde es ist eine ärztliche Aufgabe, zu sagen: “Ich empfehle Ihnen jetzt gerade keine medikamentöse Behandlung, zumindest jetzt zu diesem Zeitpunkt.” Denn dann passiert etwas total Interessantes: Viele Patientinnen und Patienten wollen eigentlich eine medikamentöse Behandlung. Meistens haben sie irgendwo gelesen, dass Depression eine Erkrankung ist, die jeden treffen kann und dass es dagegen ja Antidepressiva gibt. Diese heißen ja auch so, als ob sie die Depression gezielt behandeln würden.
Dann wird es aber richtig interessant im Gespräch, weil die Patienten dann fragen: “Ja aber, was kann ich denn sonst tun?” Und plötzlich eröffnet sich in Gesprächen ein völlig anderes Thema, weil die Frage „Was kann ich denn sonst tun?”, ist ja die eigentlich interessante. Dann fragt man den Patienten: “Was meinen Sie denn, was eigentlich zu dieser Depression geführt hat?” und die Antwort ist vielleicht: „Puh, das habe ich mir noch gar nicht überlegt.” Man erfährt Dinge und plötzlich ist man im Gespräch. Aus einer Beratung über eine medikamentöse Behandlung ist eine psychotherapeutische Situation geworden.
Mirko: Aber eine solche psychotherapeutische Situation braucht ja Zeit, die sich viele der Behandler:innen nicht nehmen.
Martin Zinkler: Richtig, genau so ist es.
Es ist in der Medizin so geworden – und ich weiß einfach auch gar nicht genau, warum das so ist – dass die Behandlerinnen und Behandler wenig Zeit haben für Gespräche. Und dann ist es sehr einfach, das Gespräch in Richtung medikamentöser Behandlung zu lenken und es mit dem Rezept zu beenden.
Carina: Ja, das sieht man auch an den Verordnungszahlen. In Deutschland sind die definierten Tagesdosen, die man zwischen 1986 und 2022 verschrieben hat, in diesem Zeitraum um nahezu 1.000 Prozent gestiegen.
2023 wurden mehr als 1,8 Milliarden Tagesdosen (Ludwig et al., 2025, S. 487) von diesen sogenannten Antidepressiva verschrieben und das ist ausreichend, um fünf Millionen Menschen täglich damit zu behandeln. Wenn man das sieht – also die Kurve steigt eigentlich auch stets weiter – da frage ich mich dann schon: Wie viele dieser Verschreibungen passieren wohl nach vollumfänglicher Aufklärung und damit informierter Einwilligung?
Martin Zinkler: Carina, was du da sagst, ist sehr interessant, denn Menschen, die schon länger Psychiatrie machen und vielleicht auch noch länger als ich, kennen Depressionen als relativ “gutartige Erkrankungen”, wenn ich das so sagen darf. Also als Zustände, die eintreten, die meistens auch irgendwelche Gründe haben, die man nachverfolgen kann und die aber nach ein paar Wochen, vielleicht längstens nach ein paar Monaten wieder verschwinden.
Ich habe noch im Studium gelernt, dass es chronische Depressionen kaum gibt, nur ganz selten und dass man dann schauen muss, ob man die richtige Diagnose gestellt hat. Und jetzt, seit den 1980er Jahren, seitdem diese unglaublichen Medikamentenmengen verschrieben werden, hat sich das mit Depressionen völlig verändert.
Jetzt gibt es ganz viele chronische Depressionen und es gibt ja diese wirklich harten Zahlen von der deutschen Rentenversicherung, dass die Erwerbsminderungsrenten aufgrund von depressiven Erkrankungen in diesen 40 Jahren seit 1986 nur in eine Richtung gegangen sind: Sie sind nämlich Jahr für Jahr mehr geworden und das ist ja schon ein bestürzendes Fazit über 40 Jahre psychopharmakologische Behandlung von Depressionen.
Carina: Das müsste einem eigentlich zu denken geben, ob der Weg der richtige ist und das ist ja auch das, was ich vorhin meinte mit Chronifizierung. Da gibt es zum Beispiel auch die Züricher Kohortenstudie (Hengartner et al., 2018), die bestätigt, dass die langfristigen Verläufe bei Depressionen mit medikamentöser Behandlung schlechter sind. Das schlägt sich ja schätzungsweise in den Frühberentungszahlen nieder. Und es ist letztendlich die Aussage, die auch Robert Whitaker mit seinem Buch, “Anatomie einer Epidemie – Wenn Psychopharmaka krank machen”, trifft, dass seit der psychopharmakologischen Ära, die langfristigen Verläufe immer schlechter geworden sind.
Ich würde jetzt einmal das Thema der rechtlichen Situation anschneiden. Martin, du hast mit Heinz Kammeier in der Fachzeitschrift Medizinrecht letztes Jahr im Dezember eine Artikel veröffentlicht. Da geht es um den § 630e im Bürgerlichen Gesetzbuch, um die Aufklärungspflicht. Kannst du uns kurz darlegen, um was es in diesem Artikel geht?
Martin Zinkler: Heinz Kammeier ist Jurist, ich bin Psychiater und wir haben uns zusammengetan, um die aktuelle Rechtsprechung hinsichtlich der Aufklärung über Behandlung und das aktuelle Recht, wie es im Bürgerlichen Gesetzbuch festgelegt ist, zu beschreiben. Aus der somatischen Medizin (= Körpermedizin) gibt es inzwischen schon einiges an Urteilen dazu. Es gibt Fälle, in denen nicht richtig aufgeklärt worden ist und da gibt es auch Urteile, die zu Ungunsten der verschreibenden Ärzte ausgefallen sind. In diesen wurde festgestellt, dass nicht ausreichend und sorgfältig genug aufgeklärt wurde. Aber es gibt noch ganz wenig zur Psychiatrie und wir wollten darüber schreiben, was das für die Psychiatrie bedeutet.
Dazu haben wir uns diese Urteile angeschaut. Wir haben uns natürlich den § 630e BGB nochmal angeschaut, um zu überlegen, was das für die Psychiatrie bedeutet. Zu einer Aufklärung über die Behandlung gehört zum einen die Informationen über die Wirkung, über die Nebenwirkungen und über die Risiken, aber auch über die Alternativen zur Behandlung. Dabei ist uns aufgefallen, dass letzteres, also über die Alternativen zur Behandlung aufzuklären, in der Psychiatrie ganz wenig stattfindet. Und da darf ich auch ganz ehrlich auf meine eigene Praxis zurückblicken und mich fragen, wie oft ich denn selbst, wenn ich Menschen eine psychopharmakologische Behandlung empfohlen habe, gesagt habe, dass es jetzt nur eine von mehreren Möglichkeiten ist, die Situation psychopharmakologisch zu behandeln. Aber dass es eine andere Möglichkeit wäre, zum Beispiel bei einer Depression, das nun nicht medikamentös zu behandeln, sondern erst mal ein paar Wochen abzuwarten, mal zu schauen, was passiert, mal schauen, was man so für sich selbst tun kann und wo es soziale Situationen zu klären gibt. Vielleicht müssen Familiengespräche oder Paargespräche geführt werden, was auch immer der Hintergrund ist, und die medikamentöse Behandlung wird erst einmal zurückgestellt.
In der Weiterentwicklung meiner eigenen Arbeitsweise nutze ich jedoch heute oft folgendes Argument: “Ich würde Ihnen gar nicht unbedingt empfehlen, das jetzt medikamentös zu behandeln, denn ich würde Sie ganz gerne die Erfahrung machen lassen, dass Sie ohne Medikation wieder aus dieser Krise herauskommen.”
Das hat auch mit der Chronifizierung zu tun, über die wir vorher gesprochen haben. Es ist einfach eine ganz andere Erfahrung, wenn ich in einer schweren Depression gelandet bin und sechs Wochen später wieder draußen bin, ohne medikamentöse Behandlung. Dann habe ich das selbst geschafft, vielleicht mit Unterstützung, vielleicht mit Hilfe meines Umfelds, vielleicht mit Veränderungen in der Lebensweise. Oder aber ich nehme ein Medikament und mir geht es nach sechs Wochen besser, aber ich weiß gar nicht, ob diese Besserung anhält, wenn ich das Medikament wieder weglasse. Ich bin mir sicher, dass die erste Situation für den längerfristigen Verlauf viel besser ist als die zweite.
Carina: Man darf ja auch nicht vergessen, dass psychische Krisen sehr oft oder vielleicht immer psychosoziale Ursachen haben und keine biologischen oder chemischen. Obwohl das auch lange erklärt wurde und vielleicht auch heute noch erklärt wird. Das müsste man auch bedenken. Du hast vorher auch gesagt, dass Antidepressiva schon so heißen, als wären sie quasi ein Gegenmittel gegen Depression, aber das sind sie gar nicht, weil die ganzen biologischen Erklärungen darum nicht wissenschaftlich belastbar sind.
Martin Zinkler: Genau so ist es, es ist ein Mythos, der jetzt wirklich in den letzten paar Jahren entzaubert worden ist. Das hat nie gestimmt und der Mythos war: “Wenn du eine Depression hast, dann stimmt etwas mit deinen Rezeptoren im Gehirn nicht”. Der Botenstoff Serotonin wird am häufigsten genannt und die Erzählung ist, dass das Medikament ausgleichen würde, was da nicht stimmt. So ähnlich wie das Insulin bei Diabetes.
Das ist bei vielen Verschreibungen den Patientinnen und Patienten erklärt worden und es war von Anfang an falsch. Es ist dann auch untersucht worden, ob man bei Menschen, die Symptome einer Depression haben, in ihren Rezeptoren und ihrem Gehirn, irgendetwas anders ist als bei Menschen, die gerade keine Depression haben. Und genau das ist eben nie bewiesen worden, dass es dort dieses biologische Korrelat gibt, also eine biologische Entsprechung, die man irgendwie mit einem Medikament ausgleichen müsste, damit es wieder gut wird. Das ist ein Mythos und inzwischen ist klar, der stimmte nie. Man braucht auch gar nicht mehr viel weiter zu forschen, das war wissenschaftlich ein Holzweg.
Carina: Es ist aber auch verständlich, dass wenn man Menschen das so erklärt, also “Antidepressiva seien bei Depressionen wie das Insulin für den Diabetiker” und die Person hätte dieses oder jenes Ungleichgewicht, dass sie viel eher in eine medikamentöse Behandlung einwilligen. Ich frage mich schon, ob das nicht auch eine Art von informellen Zwang ist, weil es ja erstens eine Verdrehung von Tatsachen und zweitens auch eine Falschdarstellung ist oder auch eine falsche Aufklärung und das begünstigt bestimmt, dass man zusagt.
Mirko: Ihr habt jetzt von Depressionen gesprochen. Ich habe ja die Erfahrung mit Psychose gemacht. Ich wurde mit 16 Jahren das erste Mal mit Neuroleptika behandelt. Nach mehreren Monaten unter Neuroleptika hatte ich das Gefühl, dass ich das Problem, das mich in die Psychose geführt hat, weiter mit mir herumtrage, aber dazu nun noch das Problem mit den Medikamenten habe. Letztendlich konnte ich den Weg gehen, Psychosen unbehandelt zu durchleben und das hat mir dann auch dauerhaften Frieden gebracht und eine dauerhafte Psychosefreiheit. Es waren zum Teil aber nicht nur Wochen, sondern Monate, die diese psychotischen Zustände angedauert haben. Wir bräuchten doch eigentlich auch Möglichkeiten, solche Zustände zu begleiten, oder?
Martin Zinkler: Unbedingt. Das ist auch eines von den großen Themen, das die Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgegriffen hat, in den Leitlinien für die Dienste für die psychische Gesundheit. Sie hat beschrieben, dass es medikamentenfreie oder medikamentenarme Möglichkeiten geben muss. Da ist zum Beispiel die Soteria in der Schweiz oder auch die Blakstad1-Klinik in Norwegen genannt.
Soteria ist ja vielleicht in den Hörer:innen dieses Programms ganz gut bekannt, aber Blakstad in Norwegen ist nicht so bekannt. Das ist eine Krankenhausabteilung, eine psychiatrische Abteilung, die grundsätzlich eine Psychosebehandlung ohne Medikamente anbietet und beim Reduzieren und Absetzen unterstützt.
Diese Klinik hat sich die WHO angeschaut. Das sind immer Pilotprojekte, die irgendwann anfangen und die WHO hat gesagt, genau diese Möglichkeiten muss es oder soll es geben. Und da gibt es ja nur ganz wenige. Die Realität ist ja gerade in der Behandlung von Psychosen, dass man von den Ärztinnen und Ärzten sehr schnell in eine medikamentöse Behandlung gedrängt und nicht vollumfänglich informiert wird.
Auch ein besonderes Phänomen, weil das sind besondere Situationen, in denen Ärztinnen und Ärzte – ich glaube gar nicht mal, dass sie das böse meinen – aber indem sie die Personen, die sie da vor sich sitzen haben, in einer bestimmten Weise, neudeutsch sagt man fragilisieren, also kleiner machen, als sie sind. Und so fast so wie Kinder und meinen, dass man der Person jetzt die umfängliche Information über Risiken und Nebenwirkungen nicht zumuten könnte, sonst würden sie sich ja gegen eine eigentlich gute Behandlung entscheiden.
Carina: Das ist ja eine äußerst paternalistische Haltung von Behandler:innen.
Martin Zinkler: Genau, so ist es.
Carina: Dazu habe ich noch einmal ein Zitat aus dem Artikel, den du mit Heinz Kammeier geschrieben hast:
“Es geht inzwischen nicht mehr um eine qualitative Priorisierung medizinethisch durchzusetzender Hilfe oder eines ärztlich vorgegebenen Behandlungsauftrags. Das doppelt grundrechtlich verankerte Selbstbestimmungsrecht – auch der psychisch erkrankten Person – ist weitgehend “paternalismusresistent’.” (Kammeier & Zinkler, 2025, S. 981)
Martin Zinkler: Das ist ein bisschen ein Ungetüm von Satz, aber letztlich beschreibt er das, was ich gerade an diesem Beispiel erläutern wollte. Nämlich, dass das Grundrecht auf Aufklärung über die Behandlung nicht durch psychische Erkrankungen oder vulnerable psychosoziale Zustände geteilt werden kann. Das Recht besteht.
Und wenn die Person Schwierigkeiten hat, zu einer Entscheidung zu kommen, dann ist es Aufgabe der Behandler, bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen.
Das braucht dann mehr Zeit, vielleicht braucht es auch mehrere Termine und es braucht mehr Geduld. Aber genau das ist die Aufgabe.
Und eigentlich trägt das Zeit-Argument gar nicht gut, weil wenn ich überlege, wieviel Zeit man verbringen kann, bevor man mit einer medikamentösen Behandlung beginnen kann. Man muss einige Untersuchungen machen, die die medikamentöse Behandlung erfordert.
Beispielsweise ein EKG, ein Labor und man muss sich ja wieder treffen und schauen, wie das alles wirkt. Man muss über die nächste Dosis sprechen oder über eine Medikamentenänderung, weil die erste Medikation nicht geholfen hat.
Also mit anderen Worten, man kann viel, viel Zeit verplempern, um über medikamentöse Behandlung zu sprechen, die man viel besser einsetzen könnte.
Im Lauf der Jahre habe ich immer lieber Behandlungen ohne Medikamente gemacht oder mit so geringen Dosen, dass es mit den Nebenwirkungen nicht so wild ist. Und dass man auch leichter davon wegkommt. Und plötzlich bleibt ganz viel Zeit, um über andere Dinge zu sprechen.
Carina: Was denkst du, warum sind dann die anderen Behandler trotzdem so beharrlich in dieser Idee, dass man lieber sofort ein Medikament verordnet?
Martin Zinkler: Das hat eine ganze Reihe von Ursachen. Das eine ist, dass wir als Ärztinnen und Ärzte so sozialisiert sind, eine kulturelle Sache. Wir sind die Heilerinnen und Heiler. Das heißt, Patienten kommen zu uns und wenn das Gespräch bzw. die ärztliche Beratung vorbei ist, dann soll da eine Lösung stehen, so ist das medizinische Modell. So sind wir als Ärztinnen und Ärzte alle sozialisiert.
Was wir nicht so gut können, ist, auszuhalten, wenn es den Patientinnen und Patienten schlecht geht. Und das bringt einem auch keiner bei. Im Studium schon gar nicht und später auch nicht, weil es ja immer um Effizienz – Diagnosestellung – Behandlung – und fertig – geht.
Der andere Grund ist ein spezieller in der Psychiatrie, nämlich dass man es als Behandler auch immer mal wieder mit der eigenen Angst zu tun bekommt. Bei Depressionen ist es die Angst, die Person könnte sich etwas antun und hinterher werde ich gefragt, warum ich nicht medikamentös behandelt habe. Das stellt einen in eine Verantwortungssituation.
Oder bei Psychosen gibt es die Befürchtung, die Personen könnten irgendjemand anderem etwas antun.2 Dann entsteht dieselbe Situation, dann werde ich gefragt: “wieso hast du da nicht von vornherein ‘konsequent medikamentös’ (so nennt es die Fachgesellschaft DGPPN) behandelt?”.
Das sind Dinge, die schwingen mit und die sind auch nicht ohne weiteres aus der Welt zu schaffen. Es erfordert vom Behandler oder von der Behandlerin eine gewisse Reflexionsbereitschaft. Und es erfordert den Mut, einmal einen anderen Weg einzuschlagen, um dann eine andere Erfahrung zu machen. Es ist eine schöne Erfahrung, wenn es gelingt, aus einer psychischen Krise so rauszukommen, dass man merkt, okay, mit Unterstützung und aus eigenen Kräften und besonderer Achtsamkeit und Geduld ist das gelungen.
Meiner Meinung nach sind das viel nachhaltigere Behandlungserfahrungen als die sogenannten Stabilisierungen unter medikamentöser Behandlung.
Carina: Also dieses Dilemma oder auch die Dilemmata, in denen die Ärzte wahrscheinlich stecken, die kann man schon auch nachvollziehen.
Ich würde aber jetzt nochmal kurz zum Thema Suizid einhaken. Es ist ja zum Beispiel gar nicht so, dass diese sogenannten Antidepressiva eine eindeutig suizidprotektive Wirkung haben, also sogar ganz im Gegenteil.
Wo ist da eigentlich die Evidenz zum Beispiel hinter so einer “konsequenten Behandlung“, wenn es darum geht, die Eigengefährdung zu verhindern oder abzumildern?
Martin Zinkler: Die Befürchtung der Ärztinnen und Ärzte ist ja, dass das hinterfragt wird, zum Beispiel in einem strafrechtlichen oder haftungsrechtlichen Verfahren: “Hat die Ärztin oder der Arzt all das gemacht, was in den medizinischen Leitlinien vorgesehen ist?“
Und die Leitlinien zum Beispiel für die Depressionsbehandlung sind immer noch so, dass für mittelgradige Depressionen eine medikamentöse Behandlung angeboten werden soll und für schwergradige Depressionen eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist.
Das sind die Empfehlungen der Fachgesellschaften und obwohl es nur Empfehlungen sind, werden sie trotzdem haftungsrechtlich als Standard oder als aktueller Stand der ärztlichen Kunst herangezogen.
Ob das den Leuten, die die Leitlinien machen, immer bewusst ist, weiß ich gar nicht, aber an sich sind Leitlinien nur Empfehlungen. Aber in der rechtlichen Situation sind dann die Ärztinnen und Ärzte, wenn sie sich nicht entsprechend den Empfehlungen verhalten haben, begründungs- und rechtfertigungspflichtig, warum sie das getan haben. Und das ist für viele Kolleginnen und Kollegen eine ungute Vorstellung.
Carina: Das heißt, es geht da eher um die Haftung und nicht so sehr um die Evidenz.
Martin Zinkler: Ja.
Mirko: Es gibt ja seit Jahren, Jahrzehnten Zahlen, dass Suizide gerade im Kontext psychiatrischer Behandlung enorm hoch sind.
Wird die Frage gestellt, inwiefern die Behandlung zum Suizid beigetragen hat oder wird diese Frage komplett ausgeblendet?
Martin Zinkler: Die Frage wird vereinzelt gestellt. Letztes Jahr bin ich als Gutachter zu einer Situation eines jungen Mannes befragt worden, der monatelang in einer Klinik war und sich kurz nach der Entlassung aus der Klinik suizidiert hat: “Hat die Behandlung dazu beigetragen?” Inzwischen gibt es solche Fälle.
Carina: Wenn man da jetzt irgendwie ein Risiko oder einen Haftungsfall für eine unterlassene Behandlung aufmachen kann, müsste man ja eben genau die Gegenfrage auch stellen: Wie hat die Behandlung zum Tod des Menschen beigetragen?
Es wird immer nur gesagt: “Wenn wir nicht behandeln, passiert dies oder das”, aber man sollte doch auch mal fragen, was passiert denn, wenn wir behandeln?
Martin Zinkler: Das passiert inzwischen auch, aber genau wie du sagst, das ist viel seltener.
Carina Thewald: Da können wir noch mal ein rechtliches Thema anschneiden.
Ich habe es in eurem Artikel so verstanden, dass, wenn man einem Arzt eine Fehl- oder Falschbehandlung nachweisen will, die Beweislast beim Behandelten und nicht beim Behandler liegt. Ich vermute, dass es relativ schwierig ist, so etwas vor allem auch im psychiatrischen Bereich durchzusetzen.
Wenn wir jetzt aber das Thema der Aufklärung, also der vollumfänglichen Aufklärung über Risiken und Alternativen der Behandlung anschauen, dann ist die Beweislast umgekehrt. Da muss der Behandler nachweisen, dass er vollumfänglich über alles und auch über Alternativen aufgeklärt hat.
Da wurden im Artikel auch ein paar Beispiele von Urteilen genannt und ich frage mich zwei Dinge: Wieso beschreiten so viele Menschen den Rechtsweg nicht? Und: Wie würde man vorgehen, wenn man den Rechtsweg beschreiten möchte?
Martin Zinkler: Das ist die Zielrichtung von diesem Beitrag. Wir sprechen mit diesem Beitrag Juristen und Mediziner an. Deswegen ist er in der Zeitschrift “Medizinrecht” erschienen, die eine interdisziplinäre Zielgruppe hat. Zum einen für die Juristen und Rechtsanwälte, die solche Fälle vertreten oder für die Gerichte, die solche Fälle zu entscheiden haben. Zum anderen aber auch für Mediziner und für Personen, die Leitlinien verfassen. Denn zu den Leitlinien gehört immer auch Aufklärung. Dazu wollten wir ein paar Denkanstöße geben, dass die Praxis sich dort ändert, weil wir beide als Autoren überzeugt sind, dass die aktuelle Praxis da nicht befriedigend ist. Sie wird den rechtlichen Anforderungen, die es gibt, nicht gerecht.
Carina: Habt ihr auch überlegt, was das für Betroffene bedeutet? Wie könnte man da vorgehen oder wie kann man sich dagegen wehren, wenn es schon passiert ist? Es kann ja sein, jemand hat Psychopharmaka verschrieben bekommen, leidet jetzt schon seit Jahren an einem schwerwiegenden Entzugssyndrom und ist arbeitsunfähig geworden.
Daran schließt sich ja eine Kaskade an Dingen an, die das Leben langfristig beeinflussen und wo auch viele sagen würden: “Hätte man mir das vorher gesagt, dann hätte ich diese Mittel nie in meinem Leben genommen.” Da entsteht ja ein Schaden, was kann man da machen?
Martin Zinkler: Zum einen natürlich dem Schaden vorbeugen. Die Welt wird sich nicht von heute auf morgen verändern. Das heißt, es wird auch heute und morgen noch Ärzte geben, die eher nur kurz über Antidepressiva aufklären. Und es wird Patienten geben, die sich, genau wie du sagst, in Situationen gedrängt fühlen, dass sie dann “Ja” zu einer medikamentösen Behandlung sagen. Obwohl sie eigentlich gar nicht genau wissen, was da auf sie zukommt und welche Risiken das beinhaltet.
Jetzt kann man die Sachen von zweierlei Richtungen angehen: Das eine ist die Bewusstseinsbildung bei den Ärzten, dazu versuchen wir mit dem Artikel etwas beizutragen. Zum anderen mit Empowerment der Personen, die ärztliche Beratung und Behandlung in Anspruch nehmen. Dazu ist es immer gut, wie auch sonst, wenn man zum Arzt geht, dass man sich vorher ein paar Fragen überlegt. Oder noch besser, man nimmt jemanden mit, der einen daran erinnert, dass man diese Fragen stellen wollte und gezielt danach fragt: “Was gibt es denn für Alternativen zu einer medikamentösen Behandlung?” Denn die gibt es ja und je gezielter man danach fragt, desto eher erfährt man sie auch.
Dann entsteht ein ausgewogeneres Bild. In meiner Erfahrung ist es so, dass sich die Gesprächssituation in der ärztlichen Beratung verändert, wenn Patient:innen oder am besten noch die Begleitung mit bestimmten Kompetenzen auftreten. Das macht etwas und dann wird es eben weniger paternalistisch, sondern dann wird es, so wie der Gesetzgeber das will, ein informiertes Miteinander, eine gemeinsam getroffene Behandlungsentscheidung oder auf neudeutsch “shared decision making”. Das wäre vorbeugend.
Ein Problem ist natürlich, wenn die (körperliche) Abhängigkeit von Antidepressiva schon eingetreten ist und dann kann es hilfreich sein, den Arzt zu erinnern: “Hey, Sie haben mir das verschrieben und jetzt haben wir die Situation, jetzt brauche ich Unterstützung, damit ich davon wieder wegkomme.” Und man müsste überlegen, was die Reduktionsschritte sein könnten, was man beispielsweise im Hinblick auf Ernährung oder Lebenswandel tun kann.
Und wie kann man – auch wenn es jetzt nicht innerhalb von kurzer Zeit geht – zum Beispiel in einem Zeitraum von einem halben Jahr oder einem Jahr wieder von den Medikamenten wegkommen.
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- https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/9e9b0ab5-6350-479b-a522-e61f616032ca/content
- Wissenschaftliche Befunde stützen nicht die Annahme, dass sich Gewalt aus einer psychiatrischen Diagnose allein seriös ableiten lässt. Die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (DGSP) weist in einem Positionspapier von 2022 darauf hin, dass Menschen mit psychiatrischen Diagnosen viel häufiger Opfer von Gewalt sind, als dass sie Täter:innen sind. Andere Merkmale wie männliches Geschlecht oder jüngeres Alter haben einen erheblich größeren Einfluss auf das Gewaltrisiko als die “Erkrankung”.
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Quellen:
Hengartner, M. P., Angst, J., & Rössler, W. (2018). Antidepressant Use Prospectively Relates to a Poorer Long-Term Outcome of Depression: Results from a Prospective Community Cohort Study over 30 Years. Psychotherapy and Psychosomatics, 87(3), 181–183. https://doi.org/10.1159/000488802
Kammeier, H., & Zinkler, M. (2025). Zur Aufklärungspflicht über alternative Behandlungsmöglichkeiten in der Psychiatrie – Beobachtungen und Hinweise zu §630e Abs. 1 S. 3 BGB. Medizinrecht, 43(12), 973–982. https://doi.org/10.1007/s00350-025-7197-1
Ludwig, W.-D., Mühlbauer, B., & Seifert, R. (Hrsg.). (2025). Arzneiverordnungs-Report 2024. Springer Berlin Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-70594-0
United Nations. (2017). Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Report A/HRC/34. [Online]. https://www.un.org/disabilities/documents/reports/ohchr/a_hrc_34_32_mental_health_and_human_rights_2017.pdf
